Приложение 1. Заявление об отказе от права на земельный участок

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения по заявлению лица
об отказе от права на земельный участок"

                               Руководителю уполномоченного органа

                               _____________________________________

                                     (наименование руководителя

                                      и уполномоченного органа)

                               _____________________________________

                                      (информация о заявителе:

                                для юридических лиц - наименование;

                                      для физических лиц - ФИО)

                               _____________________________________

                                   (для юридических лиц - место

                                       нахождения, ОГРН, ИНН;

                                  для физических лиц - адрес места

                                      жительства (регистрации)

                               _____________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность: наименование, серия и номер,

                                  дата выдачи, наименование органа,

                                         выдавшего документ)

                               _____________________________________

                                       (номер телефона, факс)

                               _____________________________________

                                  (почтовый адрес и (или) адрес

                                   электронной почты для связи)

Заявление
об отказе от права на земельный участок

Прошу прекратить право _____________________________________________

 (указывается вид права: постоянного (бессрочного) пользования либо

                 пожизненного наследуемого владения)

земельным участком площадью ________________ кв. м, расположенным по

адресу: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________,

имеющим кадастровый номер: ________________________________________,

        (указывается при наличии сведений о земельном участке

                в государственном кадастре недвижимости)

основанное на ______________________________________________________

   (указываются: форма правового акта, наименование принявшего его

   органа, дата, номер; наименование, дата и номер правового акта,

    которым оформлено решение о предоставлении земельного участка

             в постоянное (бессрочное) пользование либо

                 в пожизненное наследуемое владение)

Даю согласие   на   обработку моих  персональных данных,   указанных

в заявлении в порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных.

_____________________                   ____________________________