Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация заявления о проведении
общественной экологической экспертизы"

Форма
заявления о предоставлении муниципальной услуги
от ___________ N ______________

                              Главе городского округа

                              Кинель Самарской области

                              ______________________________________

                                        (инициалы, фамилия)

                              от ___________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя)

                              ______________________________________

                                 (полное наименование заявителя)

                              (юридический   и   фактический   адрес

                              заявителя, номер контактного телефона,

                               номер факса, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу  Вас  зарегистрировать  заявление  о  проведении  общественной

экологической экспертизы.

Общественная организация (объединение) _____________________________

____________________________________________________________________

        (наименование общественной организации (объединения)

Юридический адрес: _________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) ___________________________________________

____________________________________________________________________

уставная деятельность которой состоит в ____________________________

____________________________________________________________________

         (характер предусмотренной Уставом деятельности)

____________________________________________________________________

в   соответствии  с  Федеральным  законом  от  23.11.1995   N 174-ФЗ

"Об экологической  экспертизе"  организует  проведение  общественной

экологической экспертизы, объектом которой является ________________

____________________________________________________________________

 (указать сведения об объекте общественной экологической экспертизы)

В состав экспертной комиссии  общественной  экологической экспертизы

входят:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сроки    проведения     общественной    экологической     экспертизы

с "____" _____________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Приложения:

_________________

_________________

_________________

_________________

Руководитель

общественной организации

(объединения)             _____________ ________________ ___________

М.П.                         подпись          Ф.И.О.         дата