Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 3
к регламенту

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

     Прошу выдать разрешение на установку  и    эксплуатацию    рекламной

конструкции _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать вид: отдельно стоящая рекламная конструкция, щит на фасаде

здания, буквы объемные световые на фасаде, объемная конструкция световая,

установка крышная, световое электронное табло (бегущая строка), установка

     светодинамическая на фасаде здания, кронштейн на опоре наружного

            освещения, панно брандмауэрное на фасаде здания и т.д.)

по адресу: ______________________________________________________________

     Размер информационного поля: ____________ x ____________ м.

                                     (высота)      (ширина)

     Площадь: ____________

     Количество сторон рекламной конструкции: ________

     Срок действия разрешения: __________________________________________

     Данные заявителя:

     * Полное наименование заявителя, ИНН и (или) ОГРН: _________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Фактическое место нахождения: ______________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Тел. (факс), эл. адрес: ____________________________________________

     Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

_________________________________________________________________________

     Данные представителя заявителя (Ф.И.О., тел.): _____________________

________________________________________________________________________.

     Приложение    (приложенные    документы    заявитель       указывает

самостоятельно):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель

_____________________ ______________/___________________________________/

     (должность)         (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

* для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц