Приложение 4. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации Каргасокского района от 23 августа 2021 г. N 207

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Положению о предоставлении
субсидий сельскохозяйственным
товаропроизводителям Каргасокского
района в части поддержки малых
форм хозяйствования
(с изменениями от 23 августа 2021 г.)

N ____ от "__" __________ 20__ г. <*>

В Администрацию Каргасокского района Томской области

Место нахождения: с. Каргасок, ул. Пушкина, 31

___________________________________________

(наименование заявителя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Каргасокского района от ______ 20___ N ____ "Об утверждении положения о предоставлении субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям Каргасокского района в части малых форм хозяйствования" в виде субсидии по направлению:

___________________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
3	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
4	Место нахождения (место жительства)
5	Номер контактного телефона
6	Реквизиты для перечисления субсидии:
7	расчетный счет
8	наименование банка
9	корреспондентский счет
10	БИК
11	Специализация сельскохозяйственного производства:
12	растениеводство
13	животноводство
14	смешанное сельское хозяйство	Да

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Администрацию Каргасокского района (далее - ГРБС) для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства", постановлением Администрации Каргасокского района от ______ 20____ N __ "Об утверждении положения о предоставлении субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям Каргасокского района в части малых форм хозяйствования" ";

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что заявитель является гражданином, ведущим личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве".

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Даю согласие на осуществление ГРБС и органами государственного (муниципального) финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Приложение: на _____ л. в 1 экз. <**>

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в ГРБС (заполняется сотрудником ГРБС).

<**> Заявление о предоставлении субсидии не принимается сотрудником ГРБС без перечня прилагаемых к нему документов.

Перечень представляемых в ГРБС документов:

1. Справка расчет по установленной форме,

2. Реестр крупнорогатого скота, прошедшего процедуру идентификации животных методом чипирования или биркования, по установленной форме,

3.

4.

5.

6.

_______________ 20__ г.

_________________	_________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)