Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Положению о предоставлении
субсидий на поддержку
сельскохозяйственного
производства по отдельным подотраслям
растениеводства и животноводства
из бюджета муниципального образования
"Каргасокский район"

N ________от "_____" _____________________ 20___ г.. *

В Администрацию Каргасокского района Томской области

Место нахождение: с. Каргасок, ул. Пушкина, 31

_______________________________
(наименование заявителя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства", постановлением Администрации Каргасокского района от_____N _____ "Об утверждении Положения о предоставлении субсидий на поддержку сельскохозяйственного производства по отдельным подотраслям растениеводства и животноводства из бюджета муниципального образования "Каргасокский район" в виде субсидии по направлению:

_______________________________________________________________________

(указать направление государственной поддержки)

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	ИНН / КПП заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	ОКТМО
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в ЕГРЮЛ или ЕГРИП
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)), номер телефона и факса, е-mail
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номер телефона и факса, е-mail
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
12	расчетный счет
14	наименование банка
15	корреспондентский счет
16	БИК
17	Наименование системы налогообложения
18	Специализация сельскохозяйственного производства:
19	растениеводство	Да/Нет
20	животноводство	Да/Нет
21	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность сведений и документов, представляемых в Администрацию Каргасокского района (далее ГРБС) для получения государственной поддержки в виде субсидии по вышеуказанному направлению;

- соответствие условиям предоставления мер государственной поддержки, установленным постановлением Администрации Томской области от 29.12.2017 N 482а "Об утверждении Порядка предоставления субвенций местным бюджетам из областного бюджета на осуществление отдельных государственных полномочий по государственной поддержке сельскохозяйственного производства", постановлением Администрации Каргасокского района от_____N_____ "Об утверждении Положения о предоставлении субсидий на поддержку сельскохозяйственного производства по отдельным подотраслям растениеводства и животноводства муниципального образования "Каргасокский район";

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70 % (семьдесят процентов)
- заявитель является гражданином, ведущие личное подсобное хозяйство, в соответствии с Федеральным законом от 7 июля 2003 года N 112-ФЗ "О личном подсобном хозяйстве"
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 08.12.1995 N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе и передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве данного согласия.

Даю согласие на осуществление ГРБС и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

"_____" _____________________20___г.

_____________________________	_______________	_______________________
(наименование заявителя с указанием должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

Приложение: на _____л. в ___экз.. **

* Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в ГРБС (заполняется сотрудником ГРБС)

** Заявление о предоставлении субсидии не принимается сотрудником ГРБС без перечня прилагаемых к нему документов

Перечень представляемых документов в ГРБС:

1. Справка расчет по установленной форме;

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

6._________________________________________________________________

"_____" ______________________20__ г.

______________________	____________________	_______________________
(наименование заявителя с указанием должности	(подпись)	(расшифровка подписи)