Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки с указанием причин невозможности ее проведения

Приложение 5
к Административному регламенту

                                 АКТ

         о невозможности проведения проверки с указанием причин

                      невозможности ее проведения

___________________________                   "___" _____________ 20__ г.

  (место составления акта)                      (дата составления акта)

Комиссия ________________________________________________________________

                        (наименование органа и подразделения)

в составе: ______________________________________________________________

                       (должности, Ф.И.О. уполномоченных лиц)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________, на основании:

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты приказа министра спорта и молодежной политики

                         Кировской области)

после направления уведомления о проведении проверки _____________________

_________________________________________________________________________

           (реквизиты документа и способ отправки получателю)

провела выезд для осуществления проверки ________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

расположенного (расположенной) по юридическому адресу: __________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________, и фактическому адресу места

осуществления деятельности: _____________________________________________

_____________________________________, согласно сведениям, полученным от:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

По прибытии на место было установлено:

1. _____________________________________________________________________.

                 (признаки присутствия проверяемого лица)

2. _____________________________________________________________________.

        (доступность территории (помещений) для прохода и проверки)

3. _____________________________________________________________________.

            (присутствие уполномоченных лиц, их удостоверяющие

                       и подтверждающие документы)

Комиссией уполномоченным лицам предъявлены для ознакомления:

_________________________________________________________________________

  (служебные удостоверения, копия приказа министра спорта и молодежной

  политики Кировской области и иные основания для проведения проверки)

Должностные лица: _______________________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О.)

с предъявленными документами ____________________________________________

                                    (ознакомились или отказались

                                          от ознакомления)

________________________________________________________________________.

      (под роспись или проставлена отметка об отказе в ознакомлении)

Факты в настоящем акте задокументированы также с   применением    средств

видеозаписи и (или) фотографических средств фиксации ____________________

_________________________________________________________________________

  (тип съемки, наименование технического средства, номер модели, вид

                       информационного носителя)

и прилагаются к настоящему акту _________________________________________

                                       (вид и количество фотографий

                                             и (или) носителей)

________________________________________________________________________.

На    основании     изложенных    фактов  сделан  вывод  о  невозможности

проведения проверки указанного проверяемого лица по данному адресу.

Члены комиссии:

                       ______________________ ___________________________

                             (подпись)            (инициалы, фамилия)

                       ______________________ ___________________________

                             (подпись)            (инициалы, фамилия)

                       ______________________ ___________________________

                             (подпись)            (инициалы, фамилия)