Приложение 6. Анкета о состоянии домашних условий пациента

Приложение 6
к приказу министерства
здравоохранения
Приморского края
от 16.07.2021 N 18/пр/915

                Анкета о состоянии домашних условий пациента

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента

_________________________________________________________________________

2. Дата, год и место рождения

_________________________________________________________________________

3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента

_________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя

_________________________________________________________________________

6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента

_________________________________________________________________________

7. Адрес места    проживания  законного представителя (место регистрации,

фактического проживания)

_________________________________________________________________________

8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:

/--\                               /---\

|  | жилой дом                     |   | часть жилого дома

|--|                               |---|

|  | квартира                      |   | часть квартиры

|--|                               \---/

|  | комната

\--/

9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

\--/                               \---/

10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

\--/                               \---/

11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб (подъезд к дому):

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

\--/                               \---/

12. Сведения об энергетических ресурсах, имеющихся в жилом помещении:

12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

\--/                               \---/

Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:

/--\                        /-\                  /--\

|  | да                     | | нет              |  | нет сведений

\--/                        \-/                  \--/

Возможности  использования    удлинителей,   соответствующих  техническим

требованиям, для использования медицинского изделия на дому:

/--\                        /-\                  /--\

|  | да                     | | нет              |  | нет сведений

\--/                        \-/                  \--/

Напряжения    в электрической сети,    достаточного    для  использования

медицинского изделия на дому:

/--\                        /-\                  /--\

|  | да                     | | нет              |  | нет сведений

\--/                        \-/                  \--/

12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

|--|                               \---/

|  | централизованная система водоснабжения

|--|

|  | нецентрализованная система водоснабжения

|--|                               /---\

|  | горячее водоснабжение         |   | холодное водоснабжение

\--/                               \---/

12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

\--/                               \---/

12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:

/--\

|  | централизованное теплоснабжение

|--|

|  | нецентрализованное теплоснабжение (указать какое) __________________

\--/

13. Сведения   об обеспечении   пожарной   безопасности в жилом помещении

пациента:

Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности:

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

\--/                               \---/

Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

\--/                               \---/

Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:

/--\                               /---\

|  | да                            |   | нет

\--/                               \---/

Наличие аварийного выхода в жилом помещении:

/--\                      /---\              /---\

|  | да                   |   | нет          |   | нет сведений

\--/                      \---/              \---/

Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:

/--\                      /---\              /---\

|  | да                   |   | нет          |   | нет сведений

\