Приложение 13. Медицинское заключение врачебной комиссии о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи

Приложение 13
к приказу министерства
здравоохранения
Приморского края
от 16.07.2021 N 18/пр/915

                Медицинское заключение врачебной комиссии

                   о наличии медицинских показаний

              для оказания паллиативной медицинской помощи

N _____                                                дата _____________

     Паспортная часть:

Ф.И.О. ребенка _______________________________ N истории болезни ________

Дата рождения _________________________ возраст _________________________

Адрес постоянного места жительства (по регистрации) _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Свидетельство о рождении или паспорт (с 14 лет) пациента ________________

Медицинский полис ОМС ___________________________________________________

Удостоверение ребенка-инвалида (номер, дата выдачи) _____________________

Наименование и адрес поликлиники в которой наблюдается ребенок __________

     Сведения о заболевании пациента:

Клинический диагноз по МКБ (основной, сопутствующий, осложнения) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез основного заболевания (динамика течения) ________________________

Объем и характер проведенного лечения (подробно) ________________________

Объективный статус пациента в настоящий момент __________________________

Группа заболеваний, подлежащих паллиативной медицинской помощи, в которую

относится данный пациент (подчеркнуть необходимое):

1 группа - угрожающие жизни заболевания,  радикальное   лечение   которых

оказалось для пациента безуспешным;

2 группа - заболевания, требующие длительного  интенсивного  лечения  для

продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;

3 группа - прогрессирующие   заболевания,   для   которых не   существует

радикального излечения, и с момента установления диагноза   объем терапии

является паллиативным;

4 группа - необратимые, но не прогрессирующие   заболевания   пациентов с

тяжелыми формами инвалидности и подверженностью осложнениям.

     Заключение комиссии:

1. Обоснование причин полной исчерпанности радикальной   терапии   или ее

изначальной невозможности _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Рекомендуемая форма организации паллиативной   помощи   для пациента в

настоящее время (обосновать необходимое):

Амбулаторная ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стационарная ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: (указать Ф.И.О. и должности):

Зам. главного врача по мед. части

Зам. главного врача по КЭР

Врач по паллиативной помощи

Врач по медицинской реабилитации

Врач анестезиолог-реаниматолог

Лечащий врач

Секретарь врачебной комиссии

Копия протокола врачебной подкомиссии получена (законным  представителем,

пациентом - указать кем именно - Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________________________ подпись ____________________________