Приложение N 2. Заявка на выделение помещения

Приложение N 2
к постановлению Администрации
Великолукского района
от 19 августа 2021 г. N 835

                                   (органа местного самоуправления)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                           доверенного лица)

                                 ЗАЯВКА

                        на выделение помещения

     В соответствии   с  частями 3 и 4 статьи 67 Федерального  закона  "О

выборах депутатов  Государственной  Думы Федерального Собрания Российской

Федерации", прошу предоставить помещение по адресу:

_________________________________________________________________________

                      (указать место проведения собрания)

для  проведения   агитационного  публичного мероприятия в форме собрания,

планируемого провести "___" _____2021 года в ___ час. __ мин.

продолжительностью _____________________________________________________.

                            (указать продолжительность собрания)

Примерное число участников: ____________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия__________________________________

________________________________________________________________________,

                   (указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон __________________________________________.

Дата подачи заявки _______________________________

Подпись _______________________________