Приложение N 1. Заявление о признании садового дома жилым домом или жилого дома садовым домом

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание садового дома жилым
домом или жилого дома садовым домом"

Руководителю уполномоченного органа

_____________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица/ФИО физического лица)

Заявление
о признании садового дома жилым домом или жилого дома садовым домом

Я, ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя (при наличии отчество)) (далее - заявитель)

реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина: _________________

__________________________________________________________________________;

(серия, номер, кем и когда выдан)

место жительства заявителя: индекс ________, город _______________________,

улица _____________________________________, д. ______, кв. N ______, прошу

признать садовый дом жилым домом/жилой дом садовым домом, расположенный

(ненужное зачеркнуть)

по адресу: ________________________________________________________________

кадастровый номер садового дома или жилого дома ___________________________

кадастровый номер земельного участка, в пределах которого расположен дом:

__________________________________________________________________________,

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

__________________________________________________________________________.

Заявитель (представитель заявителя): ______________________________________

(ФИО) (подпись)

Реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя

__________________________ выдана _________________________________________

"___" ______________ 20___ г. кем: ________________________________________

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя в случае, если заявление подается представителем заявителя	представляются заявителем самостоятельно
2	выписка из ЕГРН, содержащая сведения об основных характеристиках и зарегистрированных правах заявителя на садовый дом или жилой дом	могут быть получены в рамках межведомственного взаимодействия в случае, если указанные документы не были представлены заявителем по собственной инициативе
3	правоустанавливающий документ на жилой дом или садовый дом в случае, если право собственности заявителя на садовый дом или жилой дом не зарегистрировано в ЕГРН, или нотариально заверенную копию такого документа	представляются заявителем самостоятельно
4	заключение по обследованию технического состояния объекта, подтверждающее соответствие садового дома требованиям к надежности и безопасности, установленным частью 2 статьи 5, статьями 7, 8 и 10 Федерального закона N 384-ФЗ, выданное индивидуальным предпринимателем или юридическим лицом, которые являются членами саморегулируемой организации в области инженерных изысканий (в случае признания садового дома жилым домом)	представляются заявителем самостоятельно
5	в случае если садовый дом или жилой дом обременен правами третьих лиц, - нотариально удостоверенное согласие указанных лиц на признание садового дома жилым домом или жилого дома садовым домом	представляются заявителем самостоятельно
Иные документы:
6
7

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством, сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя):	__________________________	/ _________
	(ФИО)	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью признания садового дома жилым домом или жилого дома садовым домом

___________________________________________________________________________

(цель использования)

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель (представитель заявителя):	__________________________	/ _________
	(ФИО)	(подпись)

Дата выдачи результата предоставления муниципальной услуги:

"___" ______________ 20___ г.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить (V):

( ) - прошу выдать на руки;

( ) - направить почтой по адресу: _______________________________________;

( ) - через МФЦ;

( ) - через ЕПГУ;

( ) - через РПГУ.

Заявитель (представитель заявителя):	__________________________	/ _________
	(ФИО)	(подпись)