Приложение N 1. Форма направления сведений об исследованиях на COVID-19

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13 сентября 2021 г. N 2046-п

         Форма направления сведений об исследованиях на COVID-19

N (версия 04.1)	Дата отчетности	Номер заказа	Лаборатория	ОГРН лаборатории-исполнителя	Название организации-заказчика	ОГРН организации-заказчика	Дата заказа	Код заказываемой услуги

Название услуги	Тип сертифицированной тест-системы	Дата взятия биоматериала	Результат	Тип исследования	Значение теста	Фамилия	Имя	Отчество

Пол	Дата рождения	Телефон	email	Тип документа	Номер документа	Серия документа	СНИЛС	ПРОПИСКА субъект РФ

ПРОПИСКА Район	ПРОПИСКА Город	ПРОПИСКА Улица	ПРОПИСКА Дом	ПРОПИСКА Строение	ПРОПИСКА Квартира	ПРОЖИВАНИЕ субъект РФ	ПРОЖИВАНИЕ Район

ПРОЖИВАНИЕ Город	ПРОЖИВАНИЕ улица	ПРОЖИВАНИЕ дом	ПРОЖИВАНИЕ Строение	ПРОЖИВАНИЕ Квартира	Наименование места работы, учебы, адрес

Основание обследования	Дата доставки в лабораторию	ct	Дата выдачи результата	Согласие