Приложение N 4. Справка о размере среднедушевого дохода семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по принятию решения о признании гражданина

нуждающимся в социальном обслуживании

                             Справка N ____

     Фамилия, имя, отчество заявителя: __________________________________

отчество (при наличии)

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Адрес: _____________________________________________________________

     На  основании  документов  (сведений),  полученных  от  гражданина и

запрошенных  в  порядке  межведомственного  электронного взаимодействия в

Пенсионном  фонде  Российской  Федерации и предоставляемых мер социальной

поддержки  среднедушевой  доход  семьи  за  период с "___"______20__г. по

_____"____"_______20__г. составляет ________ руб.

     1.   Среднедушевой   доход   для   предоставления  социальных  услуг

___________ руб.

     2.   1.5   кратная  величина  прожиточного  минимума,  установленная

постановлением    Правительства  Красноярского  края  для  (категория)  -

_______руб.

     3.  Расчет  предельного  размера ежемесячной платы за предоставление

социальных    услуг    в   форме  социального  обслуживания  на  дому,  в

полустационарной  форме и социально-оздоровительной услуги в стационарной

форме социального обслуживания - (п.1 - п.2) *50%.

     Предельный размер ежемесячной платы - _______руб.

     4.  Предельный размер ежемесячной платы за предоставление социальных

услуг    в    стационарной    форме    социального   обслуживания,  кроме

социально-оздоровительной услуги (п.1 * 75 %) ________руб.

Дата выдачи: _____________

Начальник
территориального отделения	Ф.И. О.

     Фамилия, имя, отчество исполнителя____________________________