Приложение. Расписка в получении документов

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"

                                РАСПИСКА

                         в получении документов

Орган предоставления услуги: администрация ______________________________

                                (наименование муниципального образования)

Мною,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О.

заявителя

Ф.И.О. представителя

заявителя ______________________________________________________________,

действующего на основании

________________________________________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По   межведомственным  запросам  будут   получены  следующие   документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш   документ   о  предоставлении  муниципальной  услуги   будет   готов

к выдаче: "____" _______________ 20____ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

                         (подпись, Ф.И.О. заявителя)

"____" _______________ 20____ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

                 (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"____" _______________ 20____ г.