Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к распоряжению администрации города
от 09.09.2021 N 597-р

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных служащих администрации города Нижнего Новгорода, иных субъектов персональных данных

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________ серия __________ N _____________ выдан ____________

(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________

______________________________________________________________________,

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных)

______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия __________ N ______________ выдан _____________

(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу_______________________________________

_____________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_____________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие на обработку администрацией города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корп. 5) моих персональных данных с целью:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(например: соблюдение требований трудового законодательства и иных правовых актов при принятии кадровых решений в отношении меня, налогового и пенсионного законодательства, создания и ведения информационных систем - "Кадры" и т.д.)

Согласие распространяется на следующие персональные данные:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

Вышеуказанные персональные данные предоставляются для обработки:

с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, функционирующих в корпоративной сети передачи данных администрации города Нижнего Новгорода;

без использования средств автоматизации (на бумажных носителях).

Согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение.

Данное согласие действует с "____" _________ _____ г. до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, пунктах 2 - 10 части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _________ 20___ г. (дата)

__________ _________________

(подпись) (Ф.И.О. полностью)