Приложение 3. Заявление на выдачу дубликата справки многодетного родителя

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Регистрация многодетной семьи"

                                    В управление социальной защиты города

                                                                Обнинска,

                                                   ул. Курчатова, д. 26В,

                            от _________________________________________,

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                       документ, удостоверяющий личность:

                            _____________________________________________

                             (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                                                              (кем выдан)

                                    адрес регистрации по месту жительства

                            (по месту пребывания): ______________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон: _________________________

                               Заявление

            на выдачу дубликата справки многодетного родителя

Прошу выдать мне дубликат справки родителя многодетной  семьи,  поскольку

она мною утрачена/пришла в негодность (ненужное зачеркнуть).

__________________________/___________________ "____" ___________ 20___ г.

    (подпись заявителя)           (фамилия)              (дата)