Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на полноценное питание детям второго и третьего года жизни

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной компенсации
на полноценное питание детям
второго и третьего года жизни"

                                           В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                              Заявление

          о назначении ежемесячной денежной компенсации на

       полноценное питание детям второго и третьего года жизни

     Я,__________________________________________________________________

     Адрес местожительства по паспорту___________________________________

тел. N_____________________

     Фактическое проживание _____________________________________________

тел. N ____________________

     Моб.тел.:_____________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

     Прошу  назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в соответствии

с  Законом  Калужской  области  от  24.12.2015  N 40-ОЗ   "Об обеспечении

полноценным  питанием  детей  второго  и  третьего года жизни" на ребенка

(детей):

_________________________________________________________________________

                       (ФИО дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (ФИО дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (ФИО дата рождения ребенка)

     Сообщаю,  что  ребенок  не  зачислен  в  дошкольную  образовательную

организацию _____________________________________ (подпись)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     5)__________________________________________________________________

     Состав  моей  семьи. Доходы за период (3 месяца) с "___" ___________

20___ г. по "___"___________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Доход за месяц	Доход за месяц	Доход за месяц

     Прошу  перечислять  ежемесячную  денежную  компенсацию  в  филиал  N

___________________счет N______________________

     Мне  известно  о  необходимости  ежемесячного  предоставления в УСЗН

документов,  подтверждающих  расходы на приобретение полноценного питания

(товарные и кассовые чеки)

_________________________________

     (подпись заявителя)

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодно  предоставлять  сведения о

доходах

_________________________________

     (подпись заявителя)

     Обязуюсь  сообщить в УСЗН г. Обнинска в 14-невный срок о наступлении

обстоятельств,  влекущих  утрату  права на получение ежемесячной денежной

компенсации, в том числе:

     - помещение ребенка на полное государственное обеспечение;

     - получение ребенком инвалидности;

     -  зачисление  ребенка  (детей)  второго  и  третьего  года  жизни в

дошкольную образовательную организацию;

     -  об  изменении  состава  семьи  и  дохода  семьи, дающего право на

получение ежемесячной денежной компенсации;

     - выезд на постоянное место жительства за пределы Калужской области

________________________________

     (подпись заявителя)

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с положением Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________ _______________________

     (дата)         (подпись заявителя)

     Заявление    зарегистрировано    в  Журнале  назначения  ежемесячной

денежной  компенсации  на  полноценное  питание  детям второго и третьего

года жизни за N___________от ____________20_____г.