Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 14 сентября 2021 г. N 1187 "Об организации обеспечения стомированных пациентов специальными средствами ухода при нарушениях функции выделения в медицинских организациях Самарской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Сведения о фактическом обеспечении стомированных пациентов, нуждающихся в специальных средствах
Приложение 4. Сведения о фактическом обеспечении стомированных пациентов, нуждающихся в специальных средствах
Приложение 4
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 14.09.2021 N 1187
Сведения
о фактическом обеспечении стомированных пациентов, нуждающихся в специальных средствах (далее - СС)
за ___________________ 202____ г.
месяц
|
Ф.И.О. пациента |
Место регистрации |
Место фактического проживания |
СНИЛС |
Медицинская организация обеспечивающая СС |
Профиль пациента и вид стомы |
Период обеспечения СС * (1, 2 месяц) |
Наименование СС |
Количество выданных СС |
Цена |
Сумма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись руководителя
Дата
* Период обеспечения - первый или второй месяц.