Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 14 сентября 2021 г. N 1187 "Об организации обеспечения стомированных пациентов специальными средствами ухода при нарушениях функции выделения в медицинских организациях Самарской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Заявка для обеспечения стомированных пациентов, нуждающихся в специальных средствах от медицинской организации
Приложение 2. Заявка для обеспечения стомированных пациентов, нуждающихся в специальных средствах от медицинской организации
Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 14.09.2021 N 1187
Форма
в ГКУ СО "Самарафармация"
Заявка
для обеспечения стомированных пациентов, нуждающихся в специальных средствах от медицинской организации _____________
|
Ф.И.О. пациента |
Место регистрации |
Место фактического проживания |
СНИЛС |
Медицинская организация обеспечивающая специальными средствами |
Профиль пациента и вид стомы |
Наименование специального средства |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись/должность
Дата
Контактный телефон