Приложение N 1

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 01.09.2021 N 9/263

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 06.09.2018 N 9/392
(приложение N 1)

Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                                 Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинским работникам, принимаемым на квотированные рабочие места, в размере
_____________________________________________ рублей
(заполняется собственноручно)

Фамилия
Имя
Отчество
дата рождения
сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
сведения о документе, подтверждающем получение высшего медицинского образования (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
наименование медицинской организации, в которой медицинский работник осуществляет трудовую деятельность
наименование структурного подразделения
занимаемая должность
дата заключения трудового договора, срок его действия
адрес места регистрации (по паспорту)
номер телефона
почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении
ИНН
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

В соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 08 мая 2014 г. N 181 "О предоставлении мер социальной поддержки, направленных на кадровое обеспечение системы здравоохранения Республики Коми", прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату в размере __________________________ рублей.

Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:

     N счета ____________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование учреждения банка)

БИК _____________________________________________________________________

К/С _____________________________________________________________________

На заключение договора, предусматривающего мою обязанность в течение пяти лет работать по основному месту работы на условиях нормальной продолжительности рабочего времени, в соответствии с трудовым договором (без учета нахождения в отпуске по уходу за ребенком), согласен.

Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения Республики Коми (Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Ленина, 73), свое согласие на обработку (в т.ч. в информационных системах персональных данных) моих персональных данных, в объеме предоставленных в настоящем заявлении в целях реализации постановления Правительства Республики Коми от 08 мая 2014 г. N 181 "О предоставлении мер социальной поддержки, направленных на кадровое обеспечение системы здравоохранения Республики Коми", включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение на бумажном и электронном носителях, уточнение (обновление, изменение) и использование, передачу сведений в ЕГИССО.

________________________________________ ________________________________

    (подпись медицинского работника)          (фамилия и инициалы)

"___" _______ 20___ г.

Достоверность сведений, указанных в заявлении медицинского работника, подтверждаю. Руководитель медицинской организации: _______________________________________________________________________ (наименования медицинской организации) ___________________________ ______________________________________ М.П. Подпись фамилия и инициалы "___" _________ 20___ г.