Приложение 1. Заявление о назначении ему пенсии за выслугу лет

Приложение 1
к Положению о порядке
назначения и выплаты пенсии за
выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности или
должности муниципальной службы
в Городском округе Пушкинский
Московской области

                              Главе Городского округа Пушкинский

                              Московской области

                              ___________________________________________

                                                (ФИО)

                              от ________________________________________

                                        (ФИО заявителя (полностью)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (наименование должности, которую

                                           замещал заявитель,

                              ___________________________________________

                                   наименование органа, структурного

                                            подразделения

                              ___________________________________________

                                   органа местного самоуправления,

                                        избирательной комиссии)

                              ___________________________________________

                              место жительства, индекс: _________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                              email: ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     В   соответствии   с  Законом  Московской   области   от  28.12.2016

N 194/2016-ОЗ  "О  пенсии  за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности    или   должности  муниципальной  службы  в  органах  местного

самоуправления    и  избирательных  комиссиях  муниципальных  образований

Московской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Федеральным     законодательством,    законодательством    субъектов

Российской  Федерации  или нормативными правовыми актами органов местного

самоуправления    мне   не  установлено  иное  дополнительное  пенсионное

обеспечение.

     С  условиями  выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а) и обязуюсь

безотлагательно  сообщать  в  Администрацию  Городского округа Пушкинский

Московской области:

     1) об  изменении   реквизитов счета, на который должно производиться

перечисление пенсии за выслугу лет,

     2) о  наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера

пенсии  за  выслугу  лет,  или прекращении (приостановлении) ее выплаты в

случаях:

     - истечения  срока  признания  меня  инвалидом   I  или II группы до

наступления  возраста,  дающего  право  на страховую пенсию по старости в

соответствии  с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ  "О  страховых

пенсиях".

     - утраты  мной  права  на  назначенную  пенсию  за выслугу лет  (при

обнаружении  обстоятельств  или  документов,  опровергающих достоверность

сведений, представленных в подтверждение права на указанную пенсию);

     - перехода  на  пенсию  иного  вида,  не  предусмотренную статьей  3

Закона  Московской  области  от  28.12.2016  N 194/2016-ОЗ  "О  пенсии за

выслугу  лет  лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  или должности

муниципальной  службы  в  органах местного самоуправления и избирательных

комиссиях муниципальных образований Московской области";

     - замещения  мной  государственной  должности Российской  Федерации,

государственной    должности    субъекта    Российской    Федерации    на

профессиональной        постоянной    основе,    должности    федеральной

государственной  службы,  должности  государственной  гражданской  службы

субъекта  Российской  Федерации,  муниципальной  должности  на постоянной

основе и должности муниципальной службы;

     - вступления  в  силу  обвинительного  приговора суда, связанного  с

лишением свободы.

     Даю  свое согласие на обработку своих персональных данных, указанных

в документах, представленных для назначения мне пенсии за выслугу лет.

     Приложение:

     1. Копия  паспорта  (страницы 2, 3, страницы о регистрации по  месту

жительства);

     2. Справка  из органа, выплачивающего страховую пенсию по  старости,

либо страховую пенсию по инвалидности I, II группы;

     3. Копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности;

     4. Документы, подтверждающие присвоение классного чина;

     5. Справка   о  размере  должностного   оклада,   применяемого   для

исчисления  пенсии за выслугу лет, размере надбавки к должностному окладу

за  классный  чин  на  день  увольнения,  размере надбавки к должностному

окладу за выслугу лет на день увольнения;

     6. Сведения  о  реквизитах  счёта,  на который, в случае  назначения

пенсии за выслугу лет, будет производиться её перечисление.

___________________ ______________________

      (дата)              (подпись)

___________________________ ____________ ________________________ _______

Наименование должности       (подпись)     (расшифровка подписи)   (дата)

специалиста кадровой службы

Администрации Городского округа

Пушкинский Московской области,

принявшего заявление