Приложение 1. Заявление "О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на условно разрешенный вид
использования земельного участка
или объекта капитального строительства"

Главе городского округа Шуя

___________________________________________________

от заявителя: _______________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество,

серия и номер паспорта, кем и когда выдан паспорт,

адрес регистрации и почтовый адрес, телефон, e-mail)

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя указываются:

фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта,

кем и когда выдан паспорт, адрес регистрации и

почтовый адрес, телефон, e-mail, ИНН, ОГРНИП)

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(для юридического лица указываются: полное наименование

юридического лица, юридический и почтовый адреса,

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, e-mail,

ИНН, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

ЗАЯВЛЕНИЕ
"О предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства"

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства -

_________________________________________________________________________,

(указать наименование объекта капитального строительства)

1) правообладатель земельного участка________________________________________

_________________________________________________________________________;

2) вид права на земельный участок ___________________________________________;

3) местоположение (адрес) земельного участка _________________________________

_________________________________________________________________________;

4) кадастровый номер земельного участка _____________________________________;

5) площадь земельного участка, кв. м _________________________________________;

6) испрашиваемый условно разрешенный вид использования ____________________

_________________________________________________________________________;

7) строительные намерения _________________________________________________;

8) перечень объектов недвижимости расположенных на земельном участке с указанием их собственников (при наличии на участке объектов недвижимости)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Согласен оплатить расходы, связанные с организацией и проведением публичных слушаний или общественных обсуждений (за исключением случая, предусмотренного пунктом 3.6.2 пункта 3.6 Регламента), в соответствии с пунктом 10 статьи 39 Градостроительного кодекса Российской Федерации. _________________________

(подпись)

Земельный участок и (или) объект, расположенный в его границах, свободны от арест