Приложение N 3. Требование о прекращении передачи (распространения, предоставления, доступа) персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа Химки
Московской области
от 14.09.2021 N 735

ТИПОВАЯ ФОРМА

                                  В Администрацию городского округа Химки

                                  Московской области

                                  адрес: 141402, Московская обл.,

                                  г. Химки, ул. Московская, д. 15,

                                  ИНН: 5047009801,

                                  ОГРН: 1025006177525

                                  от ____________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                        субъекта персональных данных)

                                  контактная информация: ________________

                                                         (номер телефона,

                                  _______________________________________

                                   адрес электронной почты или почтовый

                                    адрес субъекта персональных данных)

                                Требование 

    о прекращении передачи (распространения, предоставления, доступа)

     персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных

                            для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                (Фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                              персональных данных)

в   соответствии   с   п. 14 ст. 10.1 Федерального закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", отзываю свое согласие, ранее выданное

Администрации    городского    округа    Химки    Московской  области  на

распространение  моих  персональных  данных,  в связи с нарушением правил

обработки  персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных

для распространения.

     Прошу  прекратить передачу (распространение, предоставление, доступ)

моих  персональных  данных,  разрешенных  для  распространения, в течение

трех  рабочих дней с момента поступления настоящего требования и сообщить

мне перечень третьих лиц, которым мои персональные данные были переданы.

"__" ___________ 202_ г. _______________________ _______________________

                           (подпись субъекта      (расшифровка подписи)

                          персональных данных)