Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства Иркутской области

от 13 сентября 2021 года N 651-пп

"Приложение 22

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

                              ___________________________________________

                             (наименование должности главы муниципального

                                           образования Иркутской области)

                              ___________________________________________

                                                             (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                            проживающего (ей) по адресу: ________________

                              ___________________________________________

                                                   (почтовый адрес)

                             тел. _______________________________________

                                    Заявление

     Прошу                         выплатить                         мне,

________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество заявителя, дата рождения

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     паспортные   данные,   адрес   регистрации   по   месту   жительства

(пребывания))

     единовременную денежную выплату в связи с  получением  мною  тяжкого

(средней тяжести или легкого) вреда здоровью в  результате  возникновения

чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера  на  территории

Иркутской    области,    возникшей    ____________________     вследствие

______________________

     (дата)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N  152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,   с целью

принятия решения о выплате мне единовременной денежной выплаты в связи  с

получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации природного и

техногенного характера на территории Иркутской области.

     Согласие действует в течение пяти лет со дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано   мною в

письменной форме.

__________       ________________          _______________________________

(дата)              (подпись)                    (фамилия, инициалы)".