Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 13 сентября 2021 года N 651-пп

"Приложение 21

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

                                                               Утверждаю:

                                         Глава муниципального образования

                                                        Иркутской области

                                          _______________________________

                                                        (подпись. Ф.И.О.)

                                             "___"______________ 20___ г.

                                                                     М.П.

     Список  граждан  Российской  Федерации,  пострадавших  в  результате

возникновения чрезвычайной ситуации природного и  техногенного  характера

на территории Иркутской области,  на  получение  единовременных  денежных

выплат в связи с получением  вреда  здоровью  в  результате  чрезвычайной

ситуации природного и  техногенного  характера  на  территории  Иркутской

области

        ___________________________________________________________

                       (наименование чрезвычайной ситуации)

_________________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования Иркутской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения		Требуемая помощь за счет средств резервного фонда Правительства Иркутской области (рублей)
1	2	3	4	5		6	7
Итого:

Уполномоченный на решение задач в области        Главный врач медицинской

                                                              организации

гражданской обороны, защиты населения и

территорий от чрезвычайных ситуаций органа

местного самоуправления муниципального

образования Иркутской области

________________________                  _______________________________

(подпись. Ф.И.О.)                                    (подпись, Ф.И.О.)

"___"_____________ 20___ г.                "___"________________ 20___ г.

М.П.                                                                МП.".