Приложение. Руководство по определению возможности использования лекарственной формы лекарственного препарата в педиатрической практике или в отношении отдельной группы педиатрической популяции в целях указания соответствующих сведений в общей характеристике лекарственного препарата и инструкции по медицинскому применению

Приложение
к Рекомендации Коллегии
Евразийской экономической комиссии
от 13 сентября 2021 г. N 23

Руководство
по определению возможности использования лекарственной формы лекарственного препарата в педиатрической практике или в отношении отдельной группы педиатрической популяции в целях указания соответствующих сведений в общей характеристике лекарственного препарата и инструкции по медицинскому применению

I. Общие положения

1. Разработка лекарственных препаратов для детей, особенно тех препаратов, которые подходят для применения у детей первых лет жизни, может представлять трудность. Доступны только ограниченные сведения о приемлемости различных лекарственных форм, объемах введения лекарств, размере лекарственной формы, вкусе и, что важно, о приемлемости и безопасности вспомогательных веществ в зависимости от возраста и уровня развития ребенка.

2. Многие лекарственные препараты в настоящее время недоступны в лекарственных формах, подходящих для введения детям. Это приводит к тому, что работники здравоохранения часто вынуждены прибегать к использованию у детей не разрешенных для применения в педиатрии лекарственных форм лекарственных препаратов, предназначенных для взрослых, путем их специальной обработки или модификации.

3. В плане исследования у детей должны быть описаны любые меры по адаптированию лекарственной формы лекарственного средства в целях обеспечения того, чтобы его использование было более приемлемым, легким, безопасным или более эффективным для разных подгрупп детской популяции.

4. Настоящее Руководство применяется при разработке лекарственных препаратов для детей, позволяющих новорожденным, детям грудного возраста и детям всех возрастов, а также лицам, осуществляющим уход за ними, применять:

разрешенные лекарственные формы, позволяющие безопасно и точно вводить лекарственный препарат, что повышает степень соблюдения режима лечения, минимально воздействует на физиологические процессы приема лекарственного препарата ребенком, а также снижает риск ошибок дозирования;

лекарственные препараты, содержащие только вспомогательные вещества, которые являются безопасными и эффективными для определенного возраста пациента педиатрического профиля;

лекарственные формы лекарственных препаратов, которые безопасно и эффективно адаптируются к потребностям пациентов педиатрического профиля, если подходящие лекарственные формы этого лекарственного препарата, выпускаемые фармацевтической промышленностью, недоступны.

5. Настоящее Руководство обобщает имеющуюся информацию о лекарственных формах лекарственных препаратов для детей и содержит примеры использования разрешенных лекарственных форм лекарственных препаратов для детей с учетом разъяснения порядка их изучения лицам, участвующим в разработке и изготовлении лекарственных препаратов, в улучшении доступности подходящих лекарственных форм лекарственных препаратов для детей.

II. Особенности применения лекарственных препаратов у детей

6. Грудной возраст и детский возраст - периоды быстрого роста и развития ребенка. Различные органы, системы организма и ферменты, которые подвергаются воздействию активных и вспомогательных веществ, обычно развиваются постепенно, но с разной скоростью. Доза лекарственного препарата варьируется в течение периода младенчества и детства, в более поздних периодах детства часто следуют изменения площади поверхности тела и массы тела, так что дозы указываются как "количество/м ²" или "количество/кг". Дозы могут быть указаны для разных возрастных групп. Фармакокинетическая и фармакодинамическая реакции на вещества и побочные реакции могут также варьироваться в зависимости от возраста.

7. Дети постепенно развивают свои познавательные и двигательные навыки, включая координацию. Их зависимость от родителя или лица, осуществляющего уход и питание, также соответствует их способности переносить или принимать различные фармацевтические лекарственные формы. Некоторые пациенты педиатрического профиля с ограниченными возможностями отстают от своей возрастной группы. Возраст, при котором дети могут нести ответственность за прием лекарственных средств, будет сильно варьироваться. У детей старшего возраста и подростков образ жизни и давление со стороны сверстников могут повлиять на комплаентность.

8. Величина доз лекарственных препаратов, применяемых в период детского возраста, может отличаться в 100 раз, способность справляться с различными лекарственными формами также может значительно варьироваться. Таким образом, если лекарственный препарат используется во всех возрастных группах, должен быть доступен целый ряд различных лекарственных форм, обеспечивающих различные дозировки или концентрации, чтобы обеспечить простое, точное и безопасное дозирование.

1. Границы возрастных периодов

9. Для целей настоящего Руководства используются следующие возрастные группы в соответствии со стадиями развития:

недоношенные новорожденные;

доношенные новорожденные (0 - 27 дней);

дети грудного возраста и дети младшего возраста (от 1 месяца до 23 месяцев);

дети (2 - 11 лет);

подростки (12 - 16 или 18 лет).

Указанные диапазоны возрастов отражают следующие биологические изменения:

изменения после рождения;

ранний ростовой скачок;

постепенный рост с 2 - 12 лет;

пубертатный и подростковый ростовые скачки;

развитие до уровня зрелости взрослого человека.

10. Возрастная группа 2 - 11 лет может быть дополнительно подразделена с точки зрения способности ребенка принимать и использовать разные лекарственные формы (например, на детей дошкольного возраста (2 - 5 лет) и детей школьного возраста (6 - 11 лет).

11. Возрастающая выживаемость недоношенных новорожденных III степени недоношенности в гестационном возрасте 23 - 24 недели с крайне низкой массой тела при рождении менее 1 000 г влечет за собой особые проблемы при фармацевтической разработке лекарственных препаратов, в основном связанные с величиной дозы.

2. Влияние различных факторов на введение лекарственных препаратов

Способность ребенка к использованию различных лекарственных форм лекарственных препаратов

12. Способность ребенка использовать различные лекарственные формы сильно варьируется в зависимости от возраста, физического развития и способности ребенка к координации, а также его психологического развития и понимания. Способность эффективно использовать различные ингаляторные устройства хорошо иллюстрирует это с постепенным прогрессированием от удерживания камеры с маской, подкладки, устройства, запускаемого дыханием и дозирующего ингалятора (от младенца до подростка). Основная проблема заключается в том, в каком возрасте дети могут безопасно глотать твердые пероральные лекарственные формы (таблетки или капсулы). Как правило, это зависит от возраста и состояния здоровья, но есть значительные различия между пациентами, в среднем это происходит около 6 лет. Вкус, запах и текстура будут важными факторами для любого лекарственного средства, вводимого перорально. Кроме того, скорость растворения и способность удерживать лекарства в месте всасывания будут важны при трансбуккальном или сублингвальном введении. Маловероятно, что дети будут переносить повторное введение лекарственных средств, которые причиняют дискомфорт, болезненны или подвергают их стрессу.

Влияние острых заболеваний

13. Пациенты педиатрического профиля, имеющие острое заболевание, могут быть напуганы и менее общительны, чем обычно, особенно если у них повышена температура тела или они испытывают боль. Жидкие лекарственные средства могут быть предпочтительнее, так как больной ребенок может поперхнуться при приеме твердой лекарственной формы, но жидкости могут выплевываться, что затрудняет их прием. Рвота может также быть признаком болезни и потребовать ректального введения лекарственного препарата или его введения в виде инъекции.

Влияние хронических заболеваний

14. Пациентов педиатрического профиля с хроническим заболеванием, требующим продолжительного лечения, можно убедить и обучить принимать твердые лекарственные формы с относительно раннего возраста (около 3-5 лет), особенно если при приеме в качестве альтернативы жидких альтернативных лекарственных препаратов их вкус является проблемой. Регулярные инъекции могут переноситься, но могут потребоваться методы отвлечения внимания, соответствующие возрасту, и другие способы для уменьшения боли.

15. Предпочтительно предлагать ряд лекарственных форм, чтобы у пациентов педиатрического профиля и у лиц, осуществляющих уход за ними, был выбор, поскольку после этого может быть улучшена комплаентность в течение длительного периода.

Удобство для родителей или лиц, осуществляющих уход за ребенком

16. Родители или лица, осуществляющие уход за ребенком, несут ответственность за введение лекарственных препаратов многим пациентам педиатрического профиля. Хотя предпочтение ребенка в отношении определенной лекарственной формы важно, следует также обратить внимание на легкость введения препарата родителем или лицом, осуществляющим уход за ребенком. Введение ректальных лекарственных препаратов может быть нераспространенным и затрудненным в некоторых ситуациях.

Дошкольные учреждения и школа

17. Многие дети дошкольного возраста посещают детские сады или дошкольные учреждения, в которых за ними ухаживают лица, не являющиеся их родителями. Дети школьного возраста обычно находятся под присмотром учителя или помощника учителя, но к школе может быть прикреплена медицинская сестра. Лекарственные препараты длительного действия могут избавить от необходимости их введения во время школьных занятий. Тем не менее все больше признается необходимость введения лекарственных средств детям в течение дня в школе, если лекарственные препараты длительного действия не подходят. Введение лекарственных препаратов детям школьного возраста в условиях школы может быть облегчено подходящей лекарственной формой или системой доставки лекарственного препарата.

Подростковый возраст

18. Лечение лекарственными препаратами во время полового созревания изучено недостаточно. Подростки могут быть непослушными и отказаться от лекарственных препаратов, которые они ранее принимали. У них развивается независимость от взрослых и обычно они сами несут ответственность за прием лекарственных препаратов. Изменения образа жизни означают, что дискретные, переносные лекарственные формы становятся все более важными.

Инвалидность

19. Некоторые пациенты педиатрического профиля имеют тяжелую физическую и (или) психическую инвалидность и не могут принимать лекарственные препараты. Им могут потребоваться питательные трубки, так что энтеральные лекарственные препараты должны быть жидкими или обрабатываемыми препаратами, позволяющими им проходить через трубки малого диаметра. Важное значение имеет взаимосвязь между энтеральным введением и аппаратами для введения лекарственных препаратов. Такие пациенты педиатрического профиля могут не проявлять явные признаки боли или дискомфорта и не могут описать побочные эффекты лекарственных препаратов или свои предпочтения.

Культурные различия

20. Могут быть различия в приемлемости различных путей введения в разных странах, а также согласно разным религиям. Культурные различия могут также возникать в отношении вкуса.

3. Особенности фармакологического действия лекарственных препаратов в разные возрастные периоды

21. Знание о процессах обмена лекарственного средства, которые происходят в младенчестве и детстве, позволяют понять различия в дозе и частоте приема лекарственного препарата, а также различия в биодоступности. Каждый из данных факторов имеет важное значение при определении оптимальной лекарственной формы для разных возрастных групп. Ниже приводится краткое изложение, для получения более подробной информации следует обратиться к специализированным руководствам.

22. Возрастные изменения (например, желудочно-кишечного тракта и кожи) могут значительно изменить показатель и степень биодоступности.

Всасывание при пероральном введении

23. Значение рН желудка является относительно высоким в неонатальном периоде, опорожнение желудка увеличивается, перистальтика кишечника созревает в младенческом возрасте, происходят изменения в висцеральном кровотоке и кишечных ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, микрофлоры и белков-переносчиков. Существуют ограниченные данные по изучению биодоступности у детей данных возрастных групп, но в целом у новорожденных и младенцев скорость всасывания медленнее, чем у старших пациентов педиатрического профиля.

Всасывание при буккальном введении

24. Существует мало информации о возрастных изменениях слизистой оболочки рта, но у пациентов педиатрического профиля может быть более высокая проницаемость слизистой оболочки по сравнению со взрослыми пациентами.

Всасывание при внутримышечном введении

25. Существует мало информации о всасывании веществ, вводимых внутримышечным путем, у детей. Имеются данные о сниженном мышечном кровотоке и сокращениях мышц у новорожденных, но всасывание может быть увеличено за счет богатого запаса капилляров. Таким образом, внутримышечное всасывание может быть лучше у младенцев, чем у детей старшего возраста.

Всасывание при местном применении

26. Младенцы и дети младшего возраста имеют большее соотношение площади поверхности тела к массе тела, чем у взрослых. Вещества, всасываемые через кожу, имеют потенциал для достижения более высокого уровня в крови и тканях и могут приводить к токсичности (например, подавление надпочечников местными кортикостероидами). Роговой слой у новорожденных тонок, в течение всего периода детства степень перфузии и гидратации эпидермиса больше, чем у взрослых. Трансдермальное всасывание может быть увеличено, а общее действие усиливается за счет высокого соотношения площади поверхности тела к массе тела.

Всасывание при ректальном введении

27. Удерживание суппозиториев может быть затруднительным для детей младшего возраста. Биодоступность некоторых веществ может быть неустойчивой.

Всасывание при ингаляционном введении

28. Депонирование и всасывание через слизистую оболочку легких может быть полезным, неинвазивным способом введения для общего действия, лекарственные препараты, предназначенные для местного действия, могут всасываться и вызывать системные побочные эффекты.

Всасывание при интраназальном введении

29. Значительное всасывание активных лекарств, предназначенных для местного действия, может привести к системным нежелательным эффектам, но всасывание через слизистую оболочку носа также может обеспечить полезный путь введения. Некоторые пациенты педиатрического профиля будут предпочитать интраназальное введение инъекциям. Раздражение слизистой оболочки лекарственным препаратом может быть болезненным или вызвать "насморк". Отек слизистой оболочки носа и секреции может влиять на всасывание лекарственного препарата.

Распределение

30. Существуют возрастные изменения состава тканей тела, связывания с белком и активных транспортных механизмов. Гематоэнцефалический барьер в младенчестве считается несформированным, но информации о его формировании мало.

Соотношение содержания воды и жиров в организме ребенка

31. Доля воды в организме на килограмм массы тела ребенка в первые недели жизни высока и постепенно снижается, тогда как доля жира в организме низкая (особенно у недоношенных новорожденных) и увеличивается до достижения максимального значения у детей в возрасте около 1 года. У детей младшего возраста большая часть воды в организме является внеклеточной. Таким образом, водорастворимые вещества (например, аминогликозиды) будут иметь более высокий объем распределения в младшем возрасте, тогда как жирорастворимые вещества (например, диазепам), как ожидается, могут иметь наибольший объем распределения у детей позднего периода младенчества и детей старшего возраста.

Связывание действующего вещества с белками

32. Количество и состав белков, связывающих лекарственные препараты, постепенно меняются во время младенчества, при этом связывание с белком, как правило, снижается у новорожденных и младенцев, так что большая доля лекарств, высокосвязанных с белком, свободна и активна в плазме. В течение неонатального периода такие конкурирующие вещества, как билирубин и свободные жирные кислоты, могут также влиять или находиться под влиянием связывания белков лекарственными препаратами.

Обмен веществ

33. Основным местом метаболизма лекарственных препаратов является печень, включая реакции фазы 1 (реакции окисления и восстановления) и фазы 2 (конъюгация с глюкуроновой кислотой и сульфатирование). Метаболизм превращает жирорастворимые соединения в соединения с большей растворимостью в воде для выведения с мочой или желчью. В целом, клиренс веществ, метаболизирующихся в печени, у детей выше, чем у взрослых, что требует более высоких доз на килограмм массы тела.

34. Основным метаболическим путем для реакций фазы 1 является окисление с использованием ферментов, зависящих от цитохрома Р450 (CYP), и эти ферменты, как правило, незрелые при рождении, достигают максимальных значений у детей в возрасте около 2 лет. Печеночный клиренс некоторых веществ (например, карбамазепина, теофиллина) у детей будет больше на килограмм массы тела, чем у взрослых. Различные семейства ферментов CYP созревают с разной скоростью, и могут быть значительные индивидуальные колебания.

35. Реакции фазы 2 включают в себя глюкуронидацию и сульфатирование. Участвуют в реакциях многочисленные ферменты, и они развиваются с разной скоростью, так что метаболизм веществ в младенчестве может значительно варьироваться как качественно, так и количественно. Новорожденные неспособны эффективно конъюгировать бензойную кислоту, и это имеет большое значение для использования бензилового спирта в качестве вспомогательного вещества в этой возрастной группе, поскольку его метаболит (бензойная кислота) может накапливаться и оказывать токсическое действие.

36. Онтогенез и фармакогеномика метаболизирующих ферментов для активных препаратов привлекают все большее внимание, но информации о влиянии на вспомогательные вещества мало.

Выведение почками

37. Водорастворимые вещества и метаболиты могут выводиться из организма посредством клубочковой фильтрации (например, гентамицин) или посредством канальцевой секреции (например, пенициллины). Оба процесса при рождении недостаточно сформированы, а их развитие до уровня, характерного для взрослых может занять 6 - 12 месяцев.

38. Не может быть ни одной лекарственной формы, которая бы идеально подходила для пациентов педиатрического профиля всех возрастов, так что предпочтительным будет иметь в подборке ряд лекарственных форм. Важно рассмотреть следующие вопросы:

минимальная частота приема препарата;

одна лекарственная форма подходит для всех или для всего ряда;

минимальное воздействие на образ жизни;

минимальные, нетоксичные вспомогательные вещества;

удобное, простое и надежное введение;

легко производимый, простой, стабильный;

стоимость и рентабельность.

III. Способы введения

1. Пероральное введение

39. Пероральный способ введения обычно используется для введения лекарственных средств пациентам педиатрического профиля, и поэтому многие лекарственные средства должны быть доступны как в жидких, так и в твердых пероральных лекарственных формах. Разнообразие различных доступных пероральных лекарственных форм (растворы, сиропы, суспензии, порошки, гранулы, шипучие таблетки, таблетки для рассасывания, жевательные таблетки и жевательные резинки, мини-таблетки, инновационные гранулы, обычные таблетки и капсулы с немедленным и замедленным высвобождением) делают этот способ чрезвычайно полезным для введения лекарственных препаратов пациентам педиатрического профиля с широким возрастным разбросом (в соответствии с разделом IV настоящего Руководства).

40. В этом разделе рассматриваются различные типы пероральных лекарственных форм, которые доступны для применения у детей, и основное внимание уделяется ключевым факторам для повышения их качества и приемлемости для педиатрической популяции. В отношении всех пероральных лекарственных форм приемлемый вкус критичен для комплаентности и конкордантности. Оценка вкуса при разработке пероральных препаратов для детей осуществляется в соответствии с приложением N 1.

Жидкая лекарственная форма

41. Жидкие лекарственные формы включают в себя растворы, сиропы, суспензии, эмульсии и наиболее подходят для младших пациентов педиатрического профиля (например, от рождения до 8 лет), которые не могут глотать капсулы или таблетки.

42. Объем дозы является основным фактором приемлемости жидкой лекарственной формы. Типичные целевые объемы дозы для детских жидких лекарственных форм составляют менее 5 мл для детей до 5 лет и менее 10 мл для детей 5 лет и старше. Однако, чем приятнее на вкус препарат, тем выше допустимый объем дозы. Большие дозы могут быть неудобными как для пациента, так и для лица, осуществляющего уход.

43. Пероральные растворы очень малых объемов дозы (например, пероральные капли и концентраты) могут быть разработаны с рекомендацией по разбавлению в напитке, часто во фруктовом соке или молоке для улучшения вкусовых качеств.

44. Важно, чтобы производители предоставляли информацию о приемлемых разбавителях для обеспечения удовлетворительной стабильности и оптимизации вкуса. Кроме того, объемы разбавления должны быть сведены к минимуму, чтобы снизить риск неполного приема внутрь и недостаточной дозы.

45. Суспензии могут быть очень полезными для препаратов из веществ с плохими вкусовыми характеристиками, поскольку, минимизируя количество лекарственного средства в растворе, можно улучшить вкусовые качества препарата. Кроме того, суспензии могут способствовать более высокому содержанию действующего вещества, чем в растворах, и, следовательно, могут уменьшить объем дозы. Суспензии, содержащие гранулы с покрытием или ионообменные смолы, могут быть полезны для замедления высвобождения лекарственного средства. В случае, если вкусовые характеристики и высвобождение лекарственного средства являются подходящими, растворы предпочтительнее суспензий за счет большей приемлемости при приеме внутрь. Кроме того, в отношении суспензий необходимо предоставить достаточную информацию о необходимости встряхивания препарата для обеспечения правильного дозирования.

Пероральные шипучие лекарственные формы

46. Пероральные шипучие лекарственные формы включают в себя таблетки, гранулы и порошки, которые растворяются в воде до введения. Шипучие формы лекарственных препаратов являются альтернативой жидким лекарственным формам для веществ с недостаточной стабильностью в водных средах. Они также лучше транспортабельны, чем обычные жидкие лекарственные формы.

47. При разработке шипучих лекарственных форм необходимо учитывать следующие моменты:

шипучие формы лекарственных препаратов всегда должны быть полностью растворены до введения. Для этого могут потребоваться большие объемы разбавителя, что может быть проблематичным для детей. Следовательно, полезно указать в общей характеристике лекарственного препарата и инструкции по медицинскому применению (листку-вкладышу) (далее - инструкции) минимальный объем, в котором может быть растворен (диспергирован) шипучий препарат, а также растворимость лекарственного средства, чтобы при необходимости можно было вводить фракционированные дозы;

чтобы свести к минимуму возможность приема бикарбоната, детям следует дать указание не пить раствор до тех пор, пока не пройдет шипение;

поскольку шипучие таблетки обычно содержат высокие концентрации ионов натрия и (или) калия, они могут не подходить для отдельных пациентов (например, для пациентов с почечной недостаточностью).

Пероральные порошки и системы доставки в форме отдельных частиц

48. Для веществ, которые не являются стабильными или вкус которых не может быть замаскирован в жидких лекарственных препаратах, предпочтительна форма порошка или лекарственные формы в виде отдельных частиц (например, гранулы и мини-таблетки). Их можно вводить непосредственно в ротовую полость пациента педиатрического профиля или путем смешивания предписанной дозы с небольшим количеством мягкой пищи или с напитком перед введением. Лекарственные препараты могут поставляться в бутылке с дозирующей ложкой или в саше с однократной дозой. Они также могут поставляться в виде капсул, содержимое которых можно высыпать в пищу. В информации о фармацевтическом препарате должны указываться общедоступные продукты, которые подходят для смешивания с лекарственным препаратом, а также продукты, которых следует избегать из-за проблем со стабильностью, совместимостью или вкусом.

Лекарственные формы для рассасывания

49. Лекарственные формы для рассасывания включают в себя таблетки для рассасывания, лиофилизированные капсулы и тонкие пленки и помещаются в ротовую полость, где они рассасываются или растворяются на языке. Лекарственные формы для рассасывания имеют большое значение для детей, поскольку их легко принимать, они не требуют добавления воды, и, так как рассасывание происходит быстро, трудно выплюнуть лекарство, и это может обеспечить поступление ряда доз, подходящих для применения у детей младшего возраста.

50. В настоящее время для использования у детской популяции разрешено только несколько лекарственных препаратов в формах для рассасывания и только у детей в возрасте старше 6 лет.

51. Различные лекарственные формы для рассасывания будут отличаться по времени их рассасывания, ощущениям во рту, потенциалу маскировки вкуса и разрабатываемым дозам. Вкус будет особой проблемой, так как препарат может содержать только ограниченное количество подсластителей и ароматизаторов, которые могут быть включены в данную лекарственную форму. Использование нерастворимых форм солей и (или) таких технологий маскирования вкуса, как покрытие частиц, можно рассматривать как улучшающее вкусовые качества. Следует отметить, что, хотя эти стратегии уменьшают растворение во рту и, следовательно, восприятие вкуса, они могут влиять на фармакокинетические характеристики.

Жевательные таблетки

52. Жевательные таблетки - лекарственная форма, подходящая для применения у детей от 2 лет и старше, но они считаются безопасными в младших возрастных группах, если их прием контролируется для обеспечения тщательного жевания, чтобы уменьшить риск вдыхания или проглатывания фрагментов таблетки.

53. Жевательные таблетки должны распадаться плавно и быстро. Лекарственный препарат в форме жевательной таблетки должен содержать некариесогенные подсластители. К видам лекарственных препаратов, доступных в форме жевательных таблеток, относятся антациды, антибиотики, противосудорожные средства, анальгетики, противоастматические средства, витамины и лекарственные препараты для лечения простудных и аллергических заболеваний.

Жевательная резинка

54. Медицинская жевательная резинка используется только для относительно небольшого количества лекарственных препаратов для детей (например, дименгидратин и фторид). Однако она может быть подходящей лекарственная формой для детей, так как большинство детей в возрасте 6 лет и старше знакомы с жевательной резинкой. Жевательная резинка принимается легко, не требует добавления воды и может приниматься в любом месте.

55. Возможно замаскировать неприятный вкус активных веществ подсластителями и ароматизаторами, добавляемыми в жевательную резинку. Выделение активных веществ контролируется различными способами (солюбилизаторы, ионный обмен, инкапсулирование и количество основы жевательной резинки). Следует определить минимальное время жевания, необходимое для обеспечения полного высвобождения требуемой дозы. Однако, поскольку жевательная резинка также оценивается детьми как кондитерское изделие, необходимо принять меры для ограничения их доступа к любой медицинской жевательной резинке.

Таблетки и капсулы

56. Твердые пероральные лекарственные формы (таблетки и капсулы) могут обеспечить преимущества большей стабильности, точности дозирования и улучшенной транспортабельности по сравнению с жидкими лекарственными формами. Вкус препарата редко бывает проблемой при применении пленки и (или) сахарного покрытия, используемых для улучшения вкусовых качеств. Основным ограничением для использования в педиатрии является то, что твердые пероральные лекарственные формы могут представлять значительные проблемы для детей младшего возраста и подростков, - которые испытывают трудности с глотанием. Возраст, при котором дети могут глотать целые таблетки или капсулы, в значительной степени зависит от человека, а также от обучения и поддержки, которые они получают от медицинских работников и лиц, осуществляющих уход. Существуют данные о том, что при поддержке и обучении дети в возрасте младше 6 лет могут научиться принимать твердые лекарственные формы, особенно при длительном лечении и (или) в случае, когда сталкиваются с неприятными жидкими препаратами в качестве альтернативы. Размеры таблеток и капсул должны быть как можно меньше. Дозирование в виде нескольких мини-таблеток может быть предпочтительнее одной, более крупной лекарственной формы и может обеспечить гибкость дозирования. Следует также учитывать отметку таблеток, чтобы обеспечить точное деление ее на половинки или четверти.

57. Одним из ключевых преимуществ твердых лекарственных форм является то, что они дают возможность для разработки препаратов с замедленным высвобождением, что технически более сложно в отношении жидких лекарственных форм. Доступность лекарственных форм с замедленным высвобождением для детей более подробно описана в разделе VII настоящего Руководства.

2. Трансмукозальные способы введения

Преимущества и недостатки трансмукозальных способов введения

58. Трансмукозальные способы введения (буккальный и сублингвальный) имеют некоторые преимущества по сравнению с пероральным путем введения. Вкус является одним из основных определяющих факторов времени контакта со слизистой оболочкой и имеет особое значение для препаратов, специально предназначенных для детей. Основными ограничениями, связанными с этим способом введения, являются отсутствие совместных усилий детей, их проблемы координации и риск удушья и аспирации. Точность дозирования также является ключевой проблемой, поскольку трансмукозальные лекарственные формы могут быть проглочены или выплюнуты до их достаточного всасывания.

Трансмукозальные лекарственные формы и вопросы для изучения при их фармацевтической разработке

59. Применимость трансмукозальных лекарственных форм в лечении пациентов педиатрического профиля должна оцениваться с точки зрения безопасности и комплаентности и в целом зависит от возраста ребенка.

60. Буккальные таблетки предназначены для медленного рассасывания, чтобы обеспечить эффект длительного высвобождения, тогда как таблетки для сублингвального применения растворяются быстро и обеспечивают быстрый фармакодинамический ответ. Ограниченное количество пациентов педиатрического профиля способно применять такие лекарства ввиду малых объемов щечного кармана и подъязычной области, а также из-за вкусовых качеств таких лекарственных форм и возникающего при их приеме местного раздражения. По соображениям безопасности и в виду неопределенности в отношении совместных усилий данный тип лекарственного препарата не подходит для детей младшего возраста.

61. Мукоадгезивные лекарственные препараты предназначены для удержания в полости рта путем адгезии к эпителию слизистой оболочки и могут модифицировать системное всасывание лекарственного средства на месте применения. Они могут поставляться в виде мукоадгезивных буккальных таблеток или других твердых и полутвердых препаратов. Эти формы могут быть даже пригодны для детей младшего возраста, но необходима более подробная оценка.

62. Лекарственные препараты в виде леденцов представляют собой жесткие, твердые лекарственные формы, предназначенные для растворения или рассасывания в полости рта. Они, как правило, предназначены для локального введения активных веществ в рот и глотку, но могут содержать вещества для системного всасывания. Данная лекарственная форма может быть приемлемой только для детей старшего возраста.

63. Жевательная резинка высвобождает активное вещество в слюну во время жевания и может использоваться как для местного, так и для общего лечения. Жевательную резинку следует жевать в течение определенного периода времени (обычно 10 - 20 минут), чтобы обеспечить высвобождение предполагаемой дозы, а затем следует удалить остаток. Данная лекарственная форма может быть приемлемой для детей в возрасте 6 лет и старше.

64. Жидкие лекарственные препараты (например, перорально-мукозальные капли, спрей) представляют собой растворы, эмульсии или суспензии, предназначенные для местного или общего действия. Их применяют путем закапывания, опрыскивания или распыления (с помощью шприца для введения в полость рта) в полость рта или на определенную часть полости рта. Применимость должна оцениваться на индивидуальной основе.

3. Назальное введение

Преимущества и недостатки назального введения

65. Многие лекарственные средства, вводимые в носовой проход, предназначены для локализованного действия на слизистую оболочку и нижележащие ткани. Примерами являются местные противоотечные средства или противовоспалительные лекарственные средства, используемые для лечения ринита или аллергических заболеваний. При этом назальный способ введения обеспечивает прямой доступ к большому кругу кровообращения и может быть привлекательной альтернативой инвазивным введениям. Однако, назальное введение может привести к нежелательному общему действию, вызвать раздражение слизистой оболочки или боль и быть неэффективным при обильных выделениях.

Назальные лекарственные формы и вопросы для изучения при их фармацевтической разработке

66. Разработка назальных препаратов местного действия должна быть направлена на достижение минимального всасывания препарата в слизистую оболочку носа и максимального время удерживания. В отличие от этого, препараты общего действия требуют эффективного всасывания для попадания в кровоток.

Назальные препараты представляют собой жидкие, полутвердые или твердые препараты, предназначенные для введения в полость носа для общего или местного действия:

капли для носа предназначены для закапывания в носовую полость и обычно поставляются в упаковке для многократного применения с подходящим дозирующим устройством. За счет недостаточной точности характеристик дозирования капли для носа не рекомендуются для применения сильнодействующих (общего действия) препаратов. С анатомической точки зрения капли для носа могут быть предпочтительными для младенцев, поскольку их полость носа настолько мала, что одна или две капли могут покрывать всю слизистую оболочку;

спрей для носа вводится в носовую полость для местного и (или) общего действий. Спрей может поставляться во флаконах из упругих материалов, системах механического дозирования или в контейнерах под давлением (аэрозоли для носа). Возможности применения традиционного флакона из упругих материалов ограничена из-за значительной вариабельности дозы. В отличие от этого, системы дозирования под давлением для назального введения (аэрозоли для носа) очень воспроизводимы в дозировании и распределении размеров мелких капель. Основным недостатком аэрозолей является сильное воздействие паров на слизистую оболочку носа, что приводит к местному раздражению (охлаждению) и дополнительно ограничивает область депонирования лекарственного средства. Системы механического дозирования, которые в основном состоят из насоса с дозирующей камерой и приводом, представлены в ассортименте и выбор их типа зависит от технологических требований (например, двухкамерные системы для нестабильных препаратов) и потребностей целевой группы пациентов (например, приводы для применения у детей более тонкие по форме, а объем дозировки сниженный). Приемлемость и комплаентность для детей младшего возраста требует более подробной оценки;

Порошки для носа дозируются с помощью подходящей системы доставки действующего вещества. Использование системы дозирования порошка предпочтительно для лекарственных веществ, которые более стабильны в сухом и твердом состоянии (например, пептиды и вакцины). Их можно разделить на пассивные и активные системы доставки. Активные системы оснащены механизмом, который позволяет создавать давление и выталкивать порошок в ноздрю (особенно подходят для детей).

Оцениваются различные лекарственные вещества для трансназальной доставки в большой круг кровообращения. Назальный суфентанил, мидазолам и S-кетамин были использованы для предварительной индукции анестезии у детей. Способ введения через нос также удобен для лечения послеоперационной боли (интраназальное обезболивание, контролируемое пациентом) и применения опиодных анальгетиков для снятия боли после травмы. Кроме того, назальное введение пептидов (например, десмопрессина) и вакцин является привлекательным способом с точки зрения эффективности и комфортности для пациента. Во время разработки препарата необходимо учитывать свойства лекарственного средства, воспроизводимость и эксплуатационные характеристики устройства, а также анатомию носа и физиологию пациентов детской целевой группы. Для исполнения требуемой модели депонирования в полости носа систему доставки лекарственного препарата необходимо адаптировать по объему дозы и размерам носового привода. Препарат должен быть как можно менее раздражающим, без отрицательного влияния на функции слизистой оболочки носа и ресничек. Следует подтвердить, что усилители проникновения безопасны и эффективны для целевой популяции.

4. Ректальное введение

67. Ректальный способ введения может быть использован для местного (например, противовоспалительное слабительное) либо общего действия (например, жаропонижающее, обезболивающее, противорвотное, седативное противосудорожное).

68. В педиатрии, как и при лечении взрослых, ректальные лекарственные формы могут быть показаны по ряду причин:

пациент не может принимать лекарственные препараты перорально или пероральный путь противопоказан (например, из-за тошноты и рвоты, непроходимости верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, непрерывной назогастральной аспирации или бессознательности). Типичные примеры лекарств - суппозитории парацетамола, диклофенака, карбамазепина и домперидона;

требуется немедленное общее действие, например для купирования повторных эпилептических припадков (ректальный раствор диазепама);

требуется местное действие, например, при применении слабительных препаратов (суппозитории бисакодила или глицерина) или противовоспалительных препаратов (суппозитории сульфазалазина или преднизолона);

пациент отказывается от пероральной лекарственной формы из-за проблем вкуса.

Однако при ректальном введении лекарственных препаратов пациентам педиатрического профиля существует опасность их преждевременного выталкивания. Кроме того, конкордантность и комплаентность могут быть ниже, чем при приеме пероральных лекарственных форм, поскольку ректальный способ введения плохо принимается пациентами и лицами, осуществляющими уход, в определенных странах и культурах.

Ректальные лекарственные формы и вопросы для изучения при их фармацевтической разработке

69. Суппозитории - ректальная лекарственная форма, наиболее распространенная при лечении детей. Другие лекарственные формы включают кремы, мази, гели, пены, желатиновые капсулы и растворы или суспензии в клизмах малого (<20 мл) или большого объема (>67,5 мл). Ректальные препараты иногда доступны только в дозировке, подходящей для взрослых и пациентов педиатрического профиля старшего возраста. Суппозитории должны быть доступны в различных дозах для разных возрастных групп. Размер суппозитория должен быть связан с возрастом пациента. Как правило, суппозитории для младенцев весят приблизительно 1 г, что составляет половину массы лекарственного препарата для взрослых. Объем клизмы должен быть связан с ее функцией (местное или общее действие) и с возрастом ребенка. Объемы клизмы для системного лечения у больных педиатрического профиля должны быть как можно меньше для достижения точной доставки действующего вещества, хорошего всасывания и отсутствия раздражения. В зависимости от возраста и доставляемой дозы могут быть приемлемы объемы 1 - 5 мл. Устройство доставки дозы действующего вещества должно обеспечивать простую доставку; ректальная трубка не должна травмировать пациента и должна иметь длину, соответствующую возрасту ребенка. Использование масштабированных устройств (предварительно заполненные шприцы с ректальным наконечником) облегчит индивидуальное дозирование, в отличие от устройств работающих по принципу "все или ничего", и может уменьшить потребность в многократных дозах. Вспомогательные вещества, используемые в ректальных лекарственных препаратах, не должны раздражать слизистую оболочку прямой кишки детей (например, основы из полиэтиленгликоля могут приводить к раздражению слизистой оболочки прямой кишки из-за их гигроскопичности, которая может быть уменьшена путем увлажнения суппозитория водой перед введением).

5. Местное применение (накожное применение и трансдермальная доставка)

70. Обеспечение рациональной доставки дозы лекарственных препаратов для местного накожного применения и трансдермальных систем с целью достижения баланса между эффективностью лекарственного препарата и его местной и общей безопасностью является одним из основных требований к лекарственным формам для детской популяции. Необходима четкая дифференциация желаемых и неблагоприятных эффектов местных и трансдермальных лекарственных форм.

71. Характеристики проникновения действующих веществ и проницаемости кожных покровов (местная биодоступность по сравнению с общей биодоступностью) в значительной степени зависят от физиологических факторов, таких как состояние участка кожи и кожи в целом, а также от характеристик наполнителя (доступность фармацевтических препаратов).

72. Существуют важные морфологические различия и, следовательно, различия в проницаемости нормальной (зрелой) кожи и кожи новорожденных (особенно недоношенных).

При рождении толщина дермы в норме составляет всего около 60% от ее толщины у взрослого человека, а созревание длится 3 - 5 месяцев после рождения.

После созревания кожа младенца имеет меньшую изменчивость по сравнению с кожей взрослого. Толщина рогового слоя остается практически такой же, но у новорожденных и младенцев эпидермис перфузируется и гидратируется в большей степени, чем у взрослых.

Различия в проницаемости различных участков кожного покрова похожи на характеристики кожи взрослых.

Эффективность, местная и общая безопасность часто коррелируют с соотношением площади поверхности тела к массе тела.

Соотношение площади поверхности тела к массе тела у младенцев может быть вдвое больше, чем у взрослых (корреляция между указанным соотношением приведена в таблице 1). Физиологические факторы и соотношение площади поверхности тела к массе тела значительно меняются в первые годы жизни.

Таблица 1

Корреляция между соотношением площади поверхности тела к массе тела и возрастом

Возраст	Масса тела (кг)	Площадь поверхности	Соотношение (площадь поверхности/масс а тела)	Сравнение (взрослый = 1)
новорожденные	3,4	2,100	617,6	2,4
6 месяцев	7,5	3,500	466,7	1,8
1 год	9,3	4,100	440,9	1,7
4 года	15,5	6,500	419,4	1,6
10 лет	30,5	10,500	344,3	1,3
Взрослые	70	18,100	258,6	1

Кроме того, у младенцев снижена способность к биотрансформации и выведению активных веществ, в том числе всасываемых трансдермально. Таким образом, лучшее проникновение активных лекарств и других экзогенных веществ следует учитывать при применении препаратов местного действия у новорожденных, младенцев и детей, поэтому оценки риска должны быть отделены от таковых для взрослых.

Вопросы для изучения при фармацевтической разработке лекарственных препаратов для местного применения

73. Биодоступность при местном применении дерматологических лекарственных препаратов обычно низкая и имеет большую вариабельность. Производители должны учитывать особенности строения и физиологии детской кожи и повышенное соотношение площади поверхности тела к массе тела и разрабатывать соответствующие лекарственные препараты в соответствии с возрастом и необходимыми дозами применения.

74. У пациентов педиатрического профиля в возрасте до 2 лет (новорожденные, младенцы и дети ясельного возраста) область применения местных лекарственных форм должна быть ограничена. Поскольку для кортикостероидов было установлено более высокое чрезкожное воздействие (в 2 - 10 раз, а при нанесении на поврежденную кожу - еще больше) по сравнению с нанесением на кожу взрослого человека.

75. Водонепроницаемые материалы (например, окклюзионные повязки, подгузники, пластыри), а также высоколипофильные наполнители (например, препараты на основе парафинов), которые покрывают область применения, могут увеличить общее воздействие.

76. Окклюзия может быть полезна, когда требуется системная доступность активного вещества, но ее следует избегать, если системное усвоение приводит к нежелательной реакции.

77. Терморегуляция и трансэпидермальная потеря воды могут сильно зависеть от используемого наполнителя, особенно при применении у новорожденных.

78. Необходимо провести тщательную оценку соотношения "польза - риск".

79. Повышение температуры и внешнее тепло (например, использование радиаторов, горячих ванн) могут увеличить скорость проникновения.

80. В классе активных веществ, для которых следует избегать системное всасывание, следует отдавать предпочтение действующим веществам с высокой скоростью метаболизма внутри кожи.

Вопросы для изучения при фармацевтической разработке трансдермальных пластырей

81. Трансдермальные пластыри обеспечивают непрерывное безболезненное активное проникновение лекарственного средства в течение нескольких часов или даже дней (инфузия без иглы) в сочетании с высокой комплаентностью со стороны пациентов. Они имеют много качеств оптимальной лекарственной формы для детской популяции. Системная доступность некоторых активных веществ, используемых в педиатрической практике может быть достигнута, с использованием трансдермальных пластырей, но данный способ введения редко доступен. Как правило, анальгетики, седативные и противорвотные средства, сердечно-сосудистые и лекарственные препараты, действующие на органы дыхания, необходимо вводить контролируемым способом. Снижение барьерных свойств кожи может быть предпочтительным для доставки этих активных веществ у новорожденного. В настоящее время разрешено применение небольшого количества трансдермальных пластырей для использования у пациентов педиатрического профиля, а те, которые доступны для взрослых, имеют несоответствующий размер и дозировку для пациентов педиатрического профиля.

82. Маловероятно, чтобы один трансдермальный лекарственный препарат мог подходить для кожи на разных стадиях ее созревания (новорожденных, младенцев и детей), поэтому необходима индивидуальная оценка каждого случая.

83. В то время как большинство трансдермальных цельных пластырей матричного типа могут быть разделены лицом, осуществляющим уход, на более мелкие части, чтобы регулировать дозировку активных веществ в соответствии с конкретными требованиями целевой педиатрической группы, предпочтительными являются препараты, специально предназначенные для пациентов педиатрического профиля. Линии резки на пластыре должны быть нанесены производителем для обеспечения соответствующей дозировки.

84. Трансдермальные пластыри мембранного типа не должны разрезаться на более мелкие части. Разрушение мембраны приводит к неконтролируемой доставке активного вещества и провоцирует "демпинг дозы" с возможными летальными последствиями.

85. Из-за стандартизированного, воспроизводимого свойства доставки трансдермальный пластырь или система всегда должны быть предпочтительными, когда требуется системное усвоение активного вещества через кожу.

86. Использование кремов, мазей и гелей для трансдермальной доставки следует рассматривать только в тех случаях, когда отсутствует альтернативный трансдермальный пластырь или система.

87. В большинстве случаев необходима дополнительная окклюзия препарата, чтобы влиять на характеристики проницаемости или защищать препарат от случайного удаления, растирания или прикосновений.

88. Недостатком трансдермальных пластырей является возможность их удаления ребенком, и поэтому подходящие места применения, которые ребенок не может легко достать, должны быть исследованы. Размер пластыря должен соответствовать возрасту ребенка, клейкие материалы должны иметь низкий аллергенный потенциал во избежание раздражения и последующей инфекции.

6. Парентеральное введение

89. В данном разделе основное внимание уделяется веществам, доставляемым путем внутривенной инъекции и инфузии, с краткими заметками о внутримышечной, подкожной и внутрикожной инъекциях вместе с трансдермальным введением посредством систем без иглы.

90. Для тяжелобольных пациентов педиатрического профиля, а также для уменьшения боли и страха перед инъекциями внутривенный способ введения является предпочтительным, и инъекции вводятся через постоянный венозный катетер, если это возможно. Для ограничения боли, возникающей при использовании других путей введения, можно использовать различные методы, особенно для иммунизации.

Способы внутривенного введения

91. Венозный доступ может быть обеспечен небольшими катетерами, вставленными в периферические вены, более крупными катетерами с наконечниками, расположенными в центральных венах, и полупостоянными центральными венозными катетерами с подкожными резервуарами.

92. Периферические вены со сравнительно медленным кровотоком будут раздражаться высокой осмотической нагрузкой, крайними значениями рН и химической природой некоторых активных и вспомогательных веществ. Флебит, тромбофлебит или инфильтрация тканей могут приводить к потере вены для лечения и, возможно, повреждению тканей. Когда катетеры расположены в центральных венах, кровоток обеспечивает быстрое разбавление вводимых веществ. При таком быстром разведении, нет необходимости разбавлять внутривенные препараты, вводимые в центральные вены, в той же степени, что и вводимые в периферические вены.

93. Возможность вводить более концентрированные препараты может быть важна, когда потребление жидкости ограничено.

Тем не менее, при выборе скорости введения необходимо учитывать вероятность повышения токсичности, а побочные эффекты и скорость введения через центральные вены не будут отличаться от скорости введения через периферические вены.

94. Особое внимание должно быть уделено потенциальному пути внутривенного введения (через центральные и периферические вены) и инструкциям по дополнительному разведению (при необходимости), в зависимости от пути введения.

Объем дополнительного разбавителя должен изменяться в зависимости от дозы таким образом, чтобы концентрация "лекарственное средство + разбавитель" оставалось неизменной. В инструкции следует указать "разбавить X раз перед введением".

В качестве альтернативного варианта может быть приведена инструкция по введению неразбавленного лекарственного препарата в инфузионную систему, через которую осуществляется инфузионная терапия.

95. Следует описать в инструкции совместимые инфузионные жидкости и при необходимости включать в перечень совместимых растворителей 5% и 10% растворы глюкозы 0,45% и 0,9% раствора хлорида натрия, а также комбинации глюкозы и физиологического раствора.

96. Предпочтительные и максимальные скорости введения следует указывать в зависимости от массы тела пациента (например, X мг/кг/мин), если это критично, или необходимо указать период времени для введения (например, вводить медленно в течение 5 минут).

Вопросы для изучения при фармацевтической разработке лекарственных препаратов для внутривенных инъекций

Восстановленный и вытесняемый объем жидкости

97. Многие действующие вещества для инъекций производятся в виде лиофилизированных порошков, подлежащих восстановлению перед введением. Большинство доз для новорожденных, младенцев и детей потребует отбора дозы, которая меньше, чем общий объем полученной после восстановления жидкой лекарственной формы.

98. Рекомендуемый объем для восстановления должен учитывать вытесняемый объем жидкости и быть оптимальным для создания концентрации препарата, упрощающей расчет пропорций.

99. В инструкциях по восстановлению можно указать "добавить X мл воды для инъекций во флакон Y грамм для получения раствора, содержащего А мг на мл".

100. Во многих системах здравоохранения рекомендуется централизованная подготовка инъекций для пациентов педиатрического профиля в готовых к применению шприцах для повышения безопасности и уменьшения отходов.

101. Химическую и физическую стабильность восстановленного препарата следует указывать при приготовлении в контролируемых (асептическое помещение аптеки) и неконтролируемых (палата) условиях.

102. Также в инструкции должна быть указана стабильность любого дальнейшего разведения или разбавления, необходимого для получения продукта, подходящего для введения в соответствии с Требованиями к исследованию стабильности лекарственных препаратов и фармацевтических субстанций, утвержденными Решением Коллегии Евразийской экономической комиссии от 10 мая 2018 г. N 69.

Осмоляльность и значение рН

103. Вспомогательные вещества могут способствовать увеличению осмотической нагрузки на организм и вызывать серьезные системные побочные эффекты у пациентов педиатрического профиля (новорожденных, младенцев и детей). Гиперосмолярные растворы и крайние значения рН могут раздражать небольшие периферические вены и вызывать тромбофлебит и кровоизлияние. Гипоосмолярные растворы могут вызывать гемолиз.

104. Необходимо тщательно изучать концентрацию и характер вспомогательных веществ.

105. Изоосмотическая концентрация является предпочтительной и должна достигаться путем добавления подходящих средств для регулирования тонуса, таких как хлорид натрия или глюкоза, в лекарственный препарат или путем рекомендации соответствующего разбавления перед введением.

106. Гиперосмолярные растворы могут быть подходящими для центрального венозного введения без дальнейшего разведения, при этом необходимо указать скорость введения.

107. Инструкции по разбавлению (при необходимости) лекарственных препаратов для введения в периферические вены должны учитывать возможность воздействия на водный и натриевый баланс организма ребенка. Лекарственные препараты, представленные в инфузионной лекарственной форме, должны иметь нейтральное значение рН и быть изоосмотическими, если не предназначены для совместного использования с другими растворами. При этом в инструкции должна содержаться информация о необходимости разбавления или совместного вливания.

Представление информации в инструкции

108. Если инъекции для детей производятся в различных объемах и концентрациях (в соответствии с возрастом и массой тела пациентов), дозы могут быть точно измерены, отходы могут быть сведены к минимуму, а также может применяться надлежащая практика утилизации остатка раствора во флаконах, приготовленных в неконтролируемых условиях. Если для получения дозы необходимо измерить очень малые объемы, стоит уделить внимание способу измерения объема.

109. Для обеспечения точного введения в инструкции должен быть указан размер шприца.

110. При серийных разведениях для достижения измеряемых объемов особенно часто допускаются ошибки, которые следует избегать путем указания в общей характеристике лекарственного препарата и инструкции по применению соответствующих размеров флакона и концентраций.

Потребность в жидкости

111. Суточная доза жидкости для пациентов педиатрического профиля, получающих внутривенную терапию, зависит от возраста и массы тела. Например, новорожденный с массой тела 1 кг может получать только 150 мл жидкости в день, включая всю потребность в питании, а также лечение. Объем и содержание электролитов во внутривенных инфузиях и инъекциях могут иметь критическое значение для объема суточного потребления жидкости.

112. Приблизительные значения ежедневной потребности в жидкости и натрии для пациентов педиатрического профиля разных возрастов могут быть рассчитаны по таблице 2.

113. Если необходимо введение нескольких внутривенных препаратов, и они требуют разбавления и струйного вливания, употребление ребенком жидкости и натрия может быть легко превышено или быть настолько высоким, что это приведет к нарушению питания.

114. При составлении рекомендаций по разбавлению и струйному вливанию внутривенных лекарственных препаратов производители должны учитывать, что тяжелобольным пациентам педиатрического профиля могут потребоваться несколько внутривенных лекарственных препаратов. В общей характеристике лекарственного препарата и инструкции по медицинскому применению следует указывать наименьшие практические объемы вводимого лекарственного препарата. Остаточные объемы при применении наборов и внутривенных капельниц могут быть значительными для новорожденных, и поэтому следует использовать специальные медицинские устройства с небольшим объемом.

115. Необходимо тщательно определять объем инъекций в зависимости от возраста и массы тела пациента. Необходимость разбавления и струйного вливания также должна быть оценена в отношении осмоляльности, значения рН и химической раздражительности активного вещества и вспомогательных веществ.

Подкожное, внутрикожное, внутримышечное введение

116. Некоторые лекарственные препараты могут быть доставлены путем подкожной или внутримышечной инъекции, в то время как другие могут быть предназначены для использования только одним или другим путем введения.

117. Длина иглы важна для обеспечения правильного выполнения инъекции и определяется в зависимости от возраста и массы тела пациента.

Подкожная инъекция

118. Автоматическая подкожная инъекция может быть менее болезненной, чем ручное введение, и может улучшить комплаентность при длительном лечении.

119. Важными факторами являются место введения лекарственного препарата и объем инъекции. Объем инъекции должен быть небольшим и не должен превышать 1 мл для детей старшего возраста.

120. Следует уделять внимание лекарственной форме и рецептуре лекарственного препарата относительно возможного причинения боли при инъекции.

121. Использование физиологического значения рН является предпочтительным, если активное вещество стабильно.

122. При необходимости использования нефизиологического рН минимальная возможная доза буферного раствора должна обеспечивать наименьший дискомфорт для пациента.

123. Буферные растворы, содержащие цитраты, могут вызывать местную боль.

Внутрикожная инъекция

124. Внутрикожный способ введения может использоваться при применении диагностических средств (туберкулин PPD), для вакцин (БЦЖ) и для кортикостероидных лекарственных препаратов пролонгированного действия.

125. Техника точной внутрикожной инъекции затруднена, особенно у новорожденных, младенцев и детей ясельного возраста.

Внутримышечная инъекция

126. Внутримышечные инъекции, как правило, болезненны для детей, поэтому внутривенный путь может быть предпочтительным, если требуется несколько регулярных инъекций. Масса мышц у детей варьируется, а глубина мышечных и жировых слоев будет различаться. Всасывание может быть плохим, кроме того возможны осложнения, такие как контрактуры мышц и повреждение нервов, если соответствующий участок введения иглы, размер иглы и угол инъекции не будут эффективно подобраны в соответствии с возрастом и размерами ребенка и свойствами лекарственного препарата.

127. Необходимо оценить возможность раздражения или повреждения мышц лекарственным препаратом, в соответствии с моделями in vitro, описанными в Руководстве по исследованию фармакологической безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения (приложение к Рекомендации Коллегии Евразийской экономической комиссии от 27 октября 2020 г. N 18).

128. Заключение действующего вещества лекарственного препарата в липосомы может уменьшить его миотоксичность.

129. Сорастворители, такие как пропиленгликоль и этанол, имеют добавочное миотоксическое действие, тогда как полиэтиленгликоль 400 может иметь защитное действие. Характеристики буферных растворов и рН являются важными факторами, влияющими на миотоксичность.

130. Объемы инъекций должны быть небольшими и не должны превышать 1 мл в одном месте инъекции. Добавление местного анестетика, такого как лидокаин, может снизить частоту и продолжительность боли при внутримышечной инъекции. Производителю лекарственного препарата следует рассмотреть вопрос о рекомендации использования местного анестетического раствора в качестве разбавителя.

Трансдермальная доставка

131. Некоторые пациенты педиатрического профиля, получающие регулярные инъекции (например, гормона роста), отдают предпочтение системам без иглы с использованием сжатого воздуха для введения тонкой струи раствора, которая проникает в кожу с минимальным дискомфортом.

132. Трансдермальное введение следует рассматривать, когда терапия требует частого введения, если можно подтвердить приемлемую биодоступность.

Другие способы введения

133. Пациенты педиатрического профиля, также как взрослые пациенты, могут пользоваться другими парентеральными путями введения, но они могут переноситься не так хорошо как внутрисосудистое введение. Таким образом, интратекальные инъекции обычно вводят под общей анестезией.

134. При паллиативном лечении подкожная инфузия может быть эффективной. Обезболивание, контролируемое пациентом или медсестрой (для детей младшего возраста), а также эпидуральное обезболивание набирают популярность. Внутрикостное введение используется в чрезвычайных ситуациях, когда отсутствует венозный доступ.

135. Для активных веществ, применяющихся в чрезвычайных ситуациях (например, реанимация или интенсивная терапия), следует установить пригодность внутрикостного введения.

136. В связи с возможностью возникновения проблем, связанных с болью в качестве альтернативы следует рассматривать способы введения не связанные с инъекцией.

137. Скорость и степень всасывания должны соответствовать характеристикам инъекционного введения, хотя необходимо учитывать время, необходимое для установления венозного доступа.

138. Буккальное или интраназальное введение может быть подходящей альтернативой внутрисосудистому введению.

139. Трансдермальное введение следует рассматривать как альтернативу внутривенному введению.

Таблица 2

Приблизительная суточная потребность в жидкости и натрии для пациентов разных возрастов

Параметр	Объем жидкости (количество натрия) в сутки
Масса тела менее 3 кг	150 мл/кг (начиная с 40 - 60 мл/кг для новорожденных)
Масса тела 3 - 10 кг	100 мл/кг
Масса тела 11 - 20 кг	1 000 мл плюс 50 мл/кг на каждый кг с 11 - 20 кг (например, для массы в 15 кг объем жидкости = 1 000 + (5 х 50) = 1 250 мл)
Масса тела более 20 кг	1 500 мл плюс 20 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг (например, для массы 30 кг объем жидкости = 1 500 + (10 х 20) = 1 700 мл)
Взрослая женщина	2 000 мл
Взрослый мужчина	2 500 мл
Потребность в натрии	приблизительно 3 ммоль/кг/день

7. Ингаляционное введение

140. Ингаляция - подходящий способ введения активных веществ в легкие (предпочтительный способ введения для пациентов с астмой). Другие такие заболевания, как легочная инфекция при кистозном фиброзе, можно лечить местно путем ингаляции. Ингаляция может быть одним из основных способов парентерального введения действующих веществ для системного лечения. Указания, приведенные в пунктах 141 - 148 настоящего Руководства, применимы для лекарственных препаратов, предназначенных для местного лечения астмы.

141. Использование лекарственных препаратов для лечения астмы у детей должно соответствовать рекомендациям, приведенным в инструкциях по медицинскому применению лекарственного препарата. Однако в настоящее время отсутствуют доказательства, на которых можно основывать рекомендации по использованию данного способа введения лекарственных препаратов у детей младшего возраста (0 - 5 лет).

Преимущества и недостатки ингаляционного способа

142. Преимуществом ингаляционного способа введения лекарственного препарата перед пероральным является предотвращение печеночного пресистемного метаболизма. Вдыхание может быть альтернативным путем для парентерального применения при системном лечении (например, пептидами и белками). По сравнению с парентеральным путем во время применения можно избежать боли.

143. Доза действующего вещества лекарственного препарата, поступающая в легкие, зависит от нескольких факторов. Одним из важных факторов является способность пациента правильно использовать устройство. В зависимости от возраста у детей возникает больше или меньше трудностей с некоторыми из устройств, указанных в пунктах 145 - 148 настоящего Руководства. Проблемы с координацией ингаляции для дозирующих ингаляторов под давлением и способность пациента осуществлять вдох с достаточной силой при применении порошковых ингаляторов с дозирующим устройством определяют эффективность доставки действующего вещества в легкие.

Ингаляционные лекарственные формы и вопросы для изучения при их фармацевтической разработке

Дозирующие ингаляторы под давлением с распылением сжатым воздухом

144. Ингаляторы отмеренных доз с распылением сжатым воздухом эффективны, но требуют значительной координации запуска устройства и ингаляционного действия (то есть нажатия и дыхания), что препятствует их использованию детьми младшего возраста. Однако дети могут быть обучены использованию ингаляторов отмеренных доз с распылением сжатым воздухом, активируемых дыханием, которые автоматически запускаются, чтобы высвободить дозированный препарат в начале ингаляции.

Спейсеры и удерживающие камеры

145. Использование спейсеров и удерживающих камер с ингаляторами отмеренных доз с распылением сжатым воздухом позволяет избежать проблем с координацией пациентами и способствует тому, что меньшее количество лекарственного препарата влияет на ротоглотку. Использование лицевой маски, прикрепленной к удерживающей камере, облегчает использование ингаляторов отмеренных доз с распылением сжатым воздухом у младенцев младшего возраста, хотя иногда у младенцев может при этом уменьшаться доза, достигающая дыхательных путей. По возможности дети должны вдыхать через рот, а не через нос. В каждом случае должна быть проверена пригодность к применению выбранного спейсера и удерживающей камеры с конкретным ингалятором отмеренных доз с распылением сжатым воздухом (то есть информация, указанная в инструкции).

Ингаляторы сухого порошка

146. Ингаляторы сухого порошка могут быть эффективными системами доставки для детей старшего возраста для достижения необходимого объема вдоха. Объем вдоха, необходимый для вдыхания порошка, варьируется в зависимости от устройства.

147. Новые ингаляторы сухого порошка, появляющиеся на рынке, могут обеспечивать дисперсионную энергию и способствовать деагрегации порошка. При наличии соответствующих доказательств эти устройства могут быть подходящими для детей младшего возраста.

Небулайзер

148. Традиционные воздушно-компрессорные небулайзеры являются громоздкими и неэффективными системами доставки. Новые небулайзеры, как воздушные компрессорные, так и других конструкций, более компактны. Они могут предложить более эффективную доставку лекарств в легкие за счет новых функций, включая компьютерный контроль. В настоящее время доступны новые устройства для распыления лекарственных средств, которые так же удобны, как и ингаляторы отмеренных доз с распылением сжатым воздухом, относительно размера и продолжительности вдыханий. В таких устройствах вся доза мгновенно распыляется и может вдыхаться сразу. Данный тип небулайзеров классифицируется как ингаляторы отмеренных доз жидких препаратов.

IV. Возраст, развитие и оптимальная лекарственная форма

149. Одним из наиболее важных вопросов в разработке лекарственных препаратов для пациентов педиатрического профиля является лекарственная форма, наиболее подходящая по возрасту. Было проведено мало исследований по изучению использования различных лекарственных форм у пациентов педиатрического профиля. В частности, существует обеспокоенность относительно возраста, в котором дети младшего возраста могут безопасно проглатывать обычные таблетки и капсулы. Несмотря на то, что этот вопрос не часто анализировался в специальной литературе непосредственно, существуют косвенные данные, полученные на основе исследований рецептурных назначений для разных лекарственных форм в зависимости от возраста и сообщений о том, что дети младшего возраста учатся принимать пероральные твердые лекарственные формы при хронических заболеваниях, таких как лейкемия и ВИЧ-инфекция. Суппозитории назначаются чаще для пациентов педиатрического профиля младше 5 лет, тогда как назначение таких лекарственных форм, как ингаляторы и местные средства, остается относительно постоянным независимо от возраста в течение всего периода детства.

150. В таблице N 3 представлена модель, объединяющая разные возрастные группы, способы введения и лекарственные формы, в целях проведения оценки пригодности лекарственной формы для применения у педиатрической популяции. Данная модель может быть использована для разработки конкретной лекарственной формы для возрастной группы. Классификация педиатрической популяции по возрасту соответствует руководству по клиническому изучению лекарственных препаратов в детской популяции, принимаемому Евразийской экономической комиссией.

В таблице N 3 представлена классификация лекарственных форм по основным способам введения и содержится информация о традиционных лекарственных формах, иная информация о лекарственных формах, которые могут иметь особое значение для пациентов педиатрического профиля, содержится в других разделах.

151. Коды, используемые в модели, представленной в таблице N 3 интерпретируются следующим образом.

Для раннего возраста код указывает на применимость как способа введения, так и лекарственной формы:

1 - не применимы;

2 - применимы с проблемами;

3 - вероятно, применимы, но не предпочтительны;

4 - применимы:

5 - наилучшая и предпочтительная применимость.

Для старших возрастных групп могут быть применимы все лекарственные формы, но с возрастом более важным становится предпочтение детьми определенной лекарственной формы, что и отражено в коде:

1 - не применима;

2 - применима с оговорками;

3 - применима;

4 - предпочтительная применимость;

5 - оптимальная для применения лекарственная форма.

152. Представленная в таблице матрица оценок является ориентировочной. Пациенты педиатрического профиля (в том числе пациенты одного возраста) ведут и чувствуют себя по-разному, и обладают разной способностью обрабатывать лекарственные формы. Принятие определенных лекарственных форм во многом зависит от настроения, заболевания, влияния лиц, осуществляющих уход за пациентами, культурных привычек. Могут наблюдаться существенные различия в режиме приема одного и того же типа лекарственной формы в зависимости от свойств лекарственного препарата и лекарственной формы. Например, если суспензия содержит вещество с горьким привкусом, приемлемость лекарственной формы в значительной степени зависит от концепции и эффективности стратегии маскировки вкуса. Таким образом, обобщенное суждение о приемлемости лекарственно