Приложение 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности в г. Москве

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31.08.2021 г. N 811

                                            В Департамент здравоохранения

                                            города Москвы

                                Заявление

         о прекращении медицинской деятельности в городе Москве

Регистрационный N _________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

N п/п	Наименование сведений	Сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя.	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника международного медицинского кластера)	_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: _________________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц /Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
		Дата государственной регистрации: _________________________________
		Бланк: серия _______ N __________
7	Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)	ИНН: ____________________________
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_________________________________ (наименование налогового органа) Дата постановки на учет: _________________________________
9	Дата фактического прекращения деятельности	Дата: ___________________________
10	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________
		Электронная почта: ______________
11	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

___________________

     (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.

------------------------------

¹ _{Нужное указать}