Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31.08.2021 г. N 811

Регистрационный номер:                    от "__" "_____________" 20__ г.

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)         В Департамент здравоохранения

                                            города Москвы

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

   и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

     на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

Регистрационный N _________________ лицензии от "__" __________ 20 __ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид  деятельности

по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией 1;

     - намерением  лицензиата  выполнять  работы,  оказывать   услуги, не

предусмотренные лицензией 1.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника международного медицинского кластера)	_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________ _________________________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Идентификационный номер налогоплательщика. Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера)	ИНН: ____________________________
7	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________
		Электронная почта: ______________
		Сайт: ___________________________
8	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте 1 _________________________________
9	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично 1. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1
10	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1
11	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа 1 Не требуется 1
- намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не предусмотренному лицензией
12	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Адрес: __________________________ _________________________________ Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению
13	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: _________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
14	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии зданий, строений, сооружений и (или) помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
15	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ(услуг)	Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению Не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения
16	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены
17	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены
- намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренные лицензией 1
18	Сведения о работах (услугах), не предусмотренных лицензией.	Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению
	Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренные лицензией	Адрес: __________________________
19	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: _________________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
20	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии зданий, строений, сооружений и (или) помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения)
21	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению. Не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения
22	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены
23	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены

------------------------------

¹ _{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

___________________

     (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.