Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31.08.2021 г. N 811

Регистрационный номер:                    от "__" "_____________" 20__ г.

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)         В Департамент здравоохранения

                                            города Москвы

                                Заявление

  о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

   указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

   и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

      на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

N п/п	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.	______________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника международного медицинского кластера)	______________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	______________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: _______________________
5	Государственный регистрационный номер: - записи о создании юридического лица; - записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)	Государственный регистрационный номер: ______________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	______________________________ ______________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
		Дата государственной регистрации: ______________________________
		Бланк: серия ______ N ________
7	Идентификационный номер налогоплательщика. Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера)	ИНН: _________________________
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	______________________________ (наименование налогового органа)
		Дата постановки на учет: ______________________________
		Бланк: серия ______ N ________
9	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, которую намерен осуществлять соискатель лицензии. Выполняемые работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать при осуществлении медицинской деятельности	Адрес ________________________ ______________________________
		Указываются в приложении 1 к настоящему заявлению
10	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), в случае, если права на указанное имущество зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: ______________________________ (наименование документа, кадастровый (или условный) номер, номер записи государственной регистрации, дата записи государственной регистрации)
11	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии зданий, строений, сооружений и (или) помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения)
12	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Указываются в приложении 2 к настоящему заявлению. Не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения
13	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены
14	Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены
15	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: _____________________
		Электронная почта:____________
		Сайт:_________________________
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте. 1 ______________________________
17	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично 1. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1
18	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1 В форме электронного документа. 1
19	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1. Не требуется 1

------------------------------

¹ _{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

___________________

     (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.