Приложение 1. Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, в г. Москве, которые намерен осуществлять (осуществляет) заявитель

Приложение 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково") в городе Москве

                                Перечень

выполняемых  работ  (услуг),  составляющих  медицинскую  деятельность,  в

городе Москве, которые

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

намерен  осуществлять  (осуществляет)  по   адресу   места  осуществления

медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

     (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги) 1
1	2

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

___________________

     (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.

------------------------------

¹ _{Нужное указать}