Приложение 6. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31.08.2021 г. N 811

                              В Департамент здравоохранения города Москвы

                                  от ____________________________________

                                       (наименование юридического лица/

                                     ФИО индивидуального предпринимателя/

                                            ФИО физического лица)

                                  ИНН: __________________________________

                                            (для юридического лица/

                                        индивидуального предпринимателя)

                                  ОГРН: _________________________________

                                            (для юридического лица/

                                         индивидуального предпринимателя)

                                  Адрес: ________________________________

                                     (места нахождения юридического лица/

                                        места жительства индивидуального

                                        предпринимателя/места жительства

                                                физического лица)

                                  Телефон: ______________________________

                                  Электронная почта: ____________________

                                Заявление

             о предоставлении сведений о конкретной лицензии

     Прошу предоставить сведения в отношении  лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности от "__" _____________ 20__ г. N _______________,

предоставленной

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование лицензиата)

     В виде:

     - выписки из реестра лицензий на медицинскую деятельность;

     - копии акта о принятом решении.

     Форма получения сведений о конкретной лицензии:

     - непосредственно, на бумажном носителе;

     - на бумажном носителе, направить заказным почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении;

     - в форме электронного документа.

------------------------------

_{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

___________________

     (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.