Приложение 5. Заявление о внесении изменений в Реестр лицензий в связи с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса в г. Москве

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31.08.2021 г. N 811

Регистрационный номер:                    от "__" "_____________" 20__ г.

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)         В Департамент здравоохранения

                                            города Москвы

                                Заявление

    о внесении изменений в Реестр лицензий в связи с переименованием

 географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением

        нумерации, в том числе почтового индекса в городе Москве

Регистрационный N _________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     - изменение места нахождения лицензиата - юридического лица, в связи

с  переименованием  географического  объекта,  улицы,  площади   или иной

территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса в  городе

Москве;

     -  изменение   места   жительства   лицензиата   -   индивидуального

предпринимателя,  в  связи  с  переименованием  географического  объекта,

улицы, площади или иной территории, изменением  нумерации,  в  том  числе

почтового индекса в городе Москве;

     - изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности,  в

связи с переименованием географического объекта, улицы, площади или  иной

территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса в  городе

Москве.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника международного медицинского кластера)	_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица
2	Адрес места нахождения юридического лица/места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________
3	Идентификационный номер налогоплательщика. Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника международного медицинского кластера)	ИНН: ____________________________
4	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: _________________________
		Электронная почта: ______________
		Сайт: ___________________________
5	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте 1 _________________________________
6	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1
7	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1. Не требуется 1

------------------------------

¹ _{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

___________________

     (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.