Приложение 1. Перечень выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые

Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково") в городе Москве

                                Перечень

выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

намерен  осуществлять  (осуществляет)  по   адресу   места  осуществления

медицинской деятельности в городе Москве:

_________________________________________________________________________

     (указывается для каждого места осуществления деятельности отдельно)

N п/п	Работы (услуги) 1
1	2

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

___________________

     (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.

------------------------------

¹ _{Нужное указать}