Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в г. Москве

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31.08.2021 г. N 811

Регистрационный номер:                    от "__" "_____________" 20__ г.

___________________________________

(заполняется лицензирующим органом)         В Департамент здравоохранения

                                            города Москвы

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением

     указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

  и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

    на территории инновационного центра "Сколково") в городе Москве

Регистрационный N _____________ лицензии  от  "__" _____________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования 1;

     - реорганизацией юридического лица в форме слияния 1;

     - изменением наименования юридического лица 1;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица 1;

     - изменением места жительства, имени, фамилии и отчества  (в  случае

если  имеется)  индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа,

удостоверяющего его личность 1;

     -  намерением   заявителя   прекратить   осуществление   медицинской

деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест  осуществления

медицинской деятельности, предусмотренным лицензией 1;

     -  намерением  заявителя  прекратить   выполнение   работ   (услуг),

составляющих медицинскую деятельность и предусмотренных лицензией 1;

     -  истечением  срока  действия  лицензии,  в  которой     указан вид

деятельности, наименование которого изменено 1;

     - наличием в лицензии перечня  работ,  услуг,  которые  выполняются,

оказываются  в  составе  медицинской  деятельности,   если   нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  в  указанный  перечень  внесены

изменения 1.

N п/п	Наименование сведений	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность. Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника международного медицинского кластера)	_________________________________ (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
		_________________________________ (наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (сокращенное наименование юридического лица)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)	_________________________________ (фирменное наименование юридического лица)
4	Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя	Адрес: __________________________
5	Государственный регистрационный номер записи: - о создании юридического лица; - о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации (для участника международного медицинского кластера)	Государственный регистрационный номер: _________________________________ (записи о создании юридического лица/ записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
6	Данные документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)
		Дата государственной регистрации: _________________________________
		Бланк: серия _______ N __________
7	Данные документа, подтверждающего внесение соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц / Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
		_________________________________ Дата государственной регистрации:
		Бланк: серия _______ N __________
8	Идентификационный номер налогоплательщика. Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица (для участника Международного медицинского кластера)	ИНН: ____________________________
9	Номер телефона, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)	Телефон: ________________________
		Электронная почта: ______________
		Сайт: ___________________________
10	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	По электронной почте 1 _________________________________
11	Форма получения уведомления (при необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют)	На бумажном носителе лично 1. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1
12	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1
13	Выписка из реестра лицензий	На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении 1. В форме электронного документа 1. Не требуется 1
- намерением заявителя прекратить осуществление медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией
14	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором(ых) лицензиат прекращает деятельность.	Адрес: __________________________
	Дата фактического прекращения деятельности	Дата: ___________________________
- намерением заявителя прекратить выполнение работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и предусмотренных лицензией 1
15	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности.	Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении медицинской деятельности _________________________________ _________________________________ _________________________________
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности на котором(ых) лицензиат прекращает выполнение работ (услуг).	Адрес: __________________________
	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, предусмотренных лицензией работ (услуг)	Дата ____________________________
- истечением срока действия лицензии, в которой указаны виды деятельности, наименования которых изменены
16	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.	Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к заявлению
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес: __________________________
	Подтверждение соблюдения лицензионных требований	_________________________________
- наличием в лицензии перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанный перечень внесены изменения
17	Выполняемые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность.	Выполняемые работы (услуги) указываются в приложении к заявлению
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.	Адрес: __________________________
	Подтверждение соблюдения лицензионных требований	_________________________________

------------------------------

¹ _{Нужное указать}

------------------------------

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

___________________

     (подпись)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.