Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача выписки из похозяйственной книги"

                              Главе _____________________________________

                                    (наименование местной администрации,

                                      исполнительно-распорядительного

                                     органа муниципального образования)

                              от ________________________________________

                                               (ФИО)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              паспортные данные (адрес регистрации)

                              ___________________________________________

                              телефон, электронный адрес (при наличии)

                          Заявление

     Прошу   предоставить   выписку   из  похозяйственной  книги  личного

подсобного хозяйства, расположенного по адресу: _________________________

для _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (указать цель получения выписки)

     Приложения:

     1)  копия  документа, удостоверяющего личность заявителя, на ____ л.

в 1 экз.

     2)  копия документа, удостоверяющего личность представителя, и копия

документа,  подтверждающего  его  полномочия  (при обращении с заявлением

представителя заявителя), на ____ л. в 1 экз.

     Всего приложений на ____ листах.

_____________       ___________________ /___________________/

    Дата             подпись заявителя           ФИО