Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Перевод жилых помещений в

нежилые помещения и нежилых

помещений в жилые помещения"

                          Главе Тюхтетского муниципального округа

                          от_____________________________________________

                          _______________________________________________

                            (Ф.И.О. физического лица, место проживания)

                          _______________________________________________

                          паспортные данные _____________________________

                          _______________________________________________

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                          либо наименование юридического лица

                          _______________________________________________

                                  (фактический/юридический адрес)

                          в лице ________________________________________

                          _______________________________________________

                                (Ф.И.О. директора либо представителя)

                          _______________________________________________

                                   (номер контактного телефона)

                                 Заявление

     о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

     Прошу  разрешить  перевод  жилого  помещения  в  нежилое  помещение,

нежилого    помещения   в   жилое   помещение    (ненужное   зачеркнуть),

расположенного по адресу ________________________________________________

_________________________________________________________________________

занимаемого на основании права собственности, в связи с _________________

_________________________________________________________________________

                        (указать причину перевода)

с  проведением / без проведения  (ненужное зачеркнуть)  переустройства  и

(или) перепланировки помещения согласно прилагаемому проекту.

     Срок производства ремонтно-строительных работ ______ мес.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов

в _______ дни.

     Обязуюсь(емся):

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - осуществить   работы   в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     "__" ___________ 20__ г. _______________/________________/

                                 (подпись)         (Ф.И.О.)

     Настоящим  даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  на  обработку

указанных в заявлении персональных данных, включая сбор,  систематизацию,

накопление,    автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    использование,    передачу   по   запросу,

обезличивание, блокирование и уничтожение.

     "____"_________________20___г. ________________________

                                       (подпись заявителя)