Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения

в многоквартирном доме"

Утверждено

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 28 апреля 2005 г. N 266

                                                    Главе Тюхтетского

                                                    муниципального округа

                              Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

     либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                             их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона;

     для   представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

          муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

        корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                          (права собственности, договора

                                          найма, договора аренды - нужное

                                                       указать)

________________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_________20__ г.

по "__" ___________ 20__ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  работ с ______ по ______

часов в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     1) осуществить  ремонтно-строительные  работы   в   соответствии   с

проектом (проектной документацией);

     2) обеспечить     свободный     доступ     к     месту    проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа    местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им  органа

для проверки хода работ;

     3) осуществить   работы   в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "______"___________________ г.

N ____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

   переустраиваемое и (или)перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

__________________________________________________________ на ___ листах;

      подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ____листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" __________ 20__ г. _________________ ______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. _________________ ______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. _________________ ______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20__ г. _________________ ______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_________________________________________________________________________

     *При  пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды    -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" _______________ 20__ г.

N ______________________

     Расписку получил "____" _______ 20__ г._____________________________

                                                 (подпись заявителя)

_____________________________________________________ ___________________

   (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)

     Настоящим  даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" на обработку

указанных  в заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,

накопление,    автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    использование,    передачу    по  запросу,

обезличивание, блокирование и уничтожение.

     "____"_________________20___г. ________________________

                                      (подпись заявителя)