Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

"Выдача разрешения (ордена)

на проведение земляных работ"

                              Главе Тюхтетского муниципального округа

                              ___________________________________________

                                            (Ф.И.О. главы)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                      (Ф.И.О. физического лица,

                              ___________________________________________

                                     наименование юридического лица)

                              Зарегистрированного по адресу:

                              г. ________________ р-он __________________

                              ул. _______________________________________

                              дом ____________ кв. (офис) _______________

                              телефон ___________________________________

                              эл. почта _________________________________

                              Заявление

      о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ

     Прошу  выдать разрешение (ордер) на проведение  земляных  работ  для

_________________________________________________________________________

  (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

_________________________________________________________________________

    (строительство, реконструкция, ремонт), плановые или аварийные)

     Место производства работ ___________________________________________

                              (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

_________________________________________________________________________

      дорожка, обочина, грунт и т.д. с указанием адресного описания)

     Ориентировочная площадь раскопки (кв.м) ___________________________.

     Срок проведения земляных работ:

     с "_____" __________ 20____ по "_____" __________ 20____

     График производства земляных работ:

N п/п	Конкретные виды работ	Сроки выполнения работ

     Срок   восстановления  нарушенного  благоустройства,   автомобильной

дороги в месте производства земляных работ:

     в срок до "_____" ___________ 20_______ (в зимнем варианте);

     в срок до "_____" ___________ 20_______ (до  полного  восстановления

всех нарушенных элементов благоустройства).

     Ответственным   за  производство  работ  (для  юридического  лица  и

индивидуальных предпринимателей) является _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность, телефон)

     После  окончания  работ  в  установленный  срок обязуемся произвести

необходимые восстановительные работы,  выполнить обратную засыпку траншеи

(котлована), уплотнить грунт засыпки до требуемой плотности, восстановить

благоустройство и дорожные покрытия,  ликвидировать нарушения прилегающей

территории, связанные с производством земляных работ, а так же произвести

иные  необходимые  работы в соответствии  с  договором  на восстановление

элементов  благоустройства  на  территории   Тюхтетского   муниципального

округа.

Форма предоставления сведений____________________________________________

                                   указывается форма предоставления

_________________________________________________________________________

   (бумажная или электронная форма) и способ доставки/получения (лично,

           почтовым отправлением, на адрес электронной почты)

    "____" _____________ 20___ г. _______________ /___________________/

               (дата)                (подпись)           (Ф.И.О.)

     Заявление подписано _______________________________________________,

действующим (ей) от имени _______________________________________________

по доверенности N _____________________ от "____" _____________ 20___ г.