Приложение N 1. Заявление о подготовке документации по планировке территории

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Принятие решения о подготовке

документации по планировке территории"

                                  Главе Тюхтетского муниципального округа

                                _________________________________________

                              (Ф.И.О. физического лица, место проживания)

                                _________________________________________

                     (паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                _________________________________________

                                          (фактический/юридический адрес)

                                _________________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                                 (ОГРН юридического лица)

                                в лице___________________________________

                                    (Ф.И.О. директора либо представителя)

                                _________________________________________

                     (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                              полномочия представителя юридического лица)

                                _________________________________________

                                             (номер контактного телефона)

                          Заявление

     Прошу  принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

территории

_________________________________________________________________________

     (указывается вид документации по планировке территории)

_________________________________________________________________________

     расположенной _____________________________________________________,

     (указывается элемент планировочной структуры)

_________________________________________________________________________

     с целью ____________________________________________________________

     (цель выбирается в соответствии с ч.1 ст.42, ч.2 ст.43

_________________________________________________________________________

     Градостроительного кодекса Российской Федерации)

     Подготовка    документации    по    планировке    территории   будет

осуществляться за счет __________________________________________________

     (указывается источник финансирования)

_________________________________________________________________________

     Состав документации по планировке территории________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вид планируемых к размещению объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемый срок подготовки документации по планировке территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     -  в  электронной  форме  (в  случае  подачи заявления в электронной

форме);

     - на бумажном носителе по почте.

     Приложения:

     1.  Копия  документа,  удостоверяющего  личность заявителя (в случае

обращения физического лица), на ____ л. в ____ экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя  физического  или  юридического  лица,  если  с  заявлением

обращается представитель заявителя, на ____ л. в ____ экз.

     3.  Проект  задания  на выполнение инженерных изысканий, необходимых

для    подготовки    документации    по    планировке    территории  (при

необходимости), либо пояснительная записка (нужное подчеркнуть).

     4.  Выписка  из  Единого  государственного  реестра юридических лиц,

выданная  не  ранее  чем  за  один  месяц  до  даты подачи заявления (для

юридических лиц), на ____ л. в ____ экз.

     5.   Выписка  из  Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей,  выданная  не  ранее  чем  за один месяц до даты подачи

заявления (для индивидуальных предпринимателей), на ____ л. в ___ экз.

     Всего приложений на ______ л.

     Фамилия ___________________________________ __________________

     (должность для юридических лиц)     (подпись)

     М.П.

     Настоящим  даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" на обработку

указанных  в заявлении персональных данных, включая сбор, систематизацию,

накопление,    автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    использование,    передачу    по  запросу,

обезличивание, блокирование и уничтожение.

     "____" ______________ 20___ г. _____________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись