Приложение 5. Акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации стоимости
на проведение капитального ремонта
жилых помещений ветеранам
и инвалидам Великой Отечественной
войны 1941 - 1945 годов, супруге (супругу)
погибшего (умершего) инвалида,
участника Великой Отечественной войны,
не имеющим оснований для обеспечения
жильем в соответствии с Указом
Президента Российской Федерации
от 07.05.2008 N 714"

                             Акт

 обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния

                       жилого помещения

N___________                           "____"_________ 20____ г.

Ф.И.О.: ________________________________________________________

Дата рождения: "___"________ 19____ года.

Льготная категория: ____________________________________________

Документы, подтверждающие льготную категорию:

________________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________

Адрес расположения жилого помещения, в котором необходимо

провести капитальный ремонт, наименование населенного пункта и

улицы, N дома, N квартиры/комнаты)

________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие совместно с гражданином, претендующим

на получение компенсации (Ф.И.О., степень родства, дата

рождения): _____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Законный представитель ветерана, инвалида Великой Отечественной

войны 1941-1945 годов, к супруги (супруга) погибшего (умершего)

инвалида, участника Великой Отечественной войны:

________________________________________________________________

Общая площадь жилого помещения, на которой проживает ветеран,

инвалид Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруга

(супруг) погибшего (умершего) инвалида, участника Великой

Отечественной войны:

________________________________________________________________

Правоустанавливающие документы на жилое помещение (часть жилого

помещения), собственником которого является ветеран, инвалид

Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруга (супруг)

погибшего (умершего) инвалида, участника Великой Отечественной

войны:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Районная комиссия, состав которой утвержден приказом

Департамента труда и социальной защиты населения города

Севастополя от "___"_________ N ____________,

в составе:

председателя __________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

членов комиссии ________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________,

приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

представителей общественных организаций ________________________

                                                 (Ф.И.О.)

произвела обследование жилищно-бытовых условий и технического

состояния жилого помещения по заявлению

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(реквизиты заявителя (законного представителя): Ф.И.О. и адрес)

________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования жилищно-бытовых условий и

технического состояния жилого помещения по адресу:

г. Севастополь _________________________________________________

     (адрес жилого помещения: улица, N дома, N квартиры/комнаты)

________________________________________________________________

Краткое описание состояния жилого помещения (наличие

электроснабжения, водоснабжения, водоотведения, отопления,

газификации): __________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Виды необходимых работ в соответствии с приложение N 1 к Порядку

предоставления компенсации стоимости на проведение капитального

ремонта жилых помещений ветеранам и инвалидам Великой

Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруге (супругу)

погибшего (умершего) инвалида, участника Великой Отечественной

войны, не вступившей не вступившему) в повторный брак, не

имеющим оснований для обеспечения жильем в соответствии с Указом

Президента Российской Федерации от 07.05.2008 N 714,

заявленных заявителем (законным представителем) для

предоставления компенсации стоимости на проведение капитального

ремонта жилого помещения для улучшения социально-бытовых условий

жизни заявителя:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заключение районной комиссии по результатам обследования жилого

помещения требуется проведение капитального ремонта жилого

помещения/не требуется проведение капитального ремонта жилого

помещения, перечень необходимых видов работ):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________________________

                               (Ф.И.О.)        (подпись)

Члены комиссии: ________________________________________________

________________________________________________________________

                    (Ф.И.О.)      (подпись)

                    (Ф.И.О.)      (подпись)

                    (Ф.И.О.)      (подпись)

                    (Ф.И.О.)      (подпись)