Приложение 2. Заявление о включении в Список семей и граждан, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов и (или) при пресечении террористических актов правомерными действиями

Приложение 2
к Порядку и условиям
предоставления выплат гражданам,
указанным в подпунктах "а" - "в" пункта
6 Правил предоставления иных межбюджетных
трансфертов из федерального бюджета, источником
финансового обеспечения которых являются
бюджетные ассигнования резервного фонда
Правительства Российской Федерации, бюджетам
субъектов Российской Федерации в целях
софинансирования расходных обязательств субъектов
Российской Федерации, возникающих при выполнении
полномочий органов государственной власти
субъектов Российской Федерации по финансовому
обеспечению реализации мер социальной поддержки
граждан, жилые помещения которых утрачены и (или)
повреждены в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера, а также в
результате террористических актов и (или)
при пресечении террористических актов
правомерными действиями, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации
от 16 октября 2019 года N 1327,
утратившим жилые помещения, на
приобретение жилых помещений

                                в________________________________

                                    (администрацию муниципального

                                   образования в Республике Крым)

                                 ________________________________

                            Заявление

              о включении в Список семей и граждан,

                 жилые помещения которых утрачены

                в результате чрезвычайных ситуаций

               природного и техногенного характера,

            а также в результате террористических актов

          и (или) при пресечении террористических

                актов правомерными действиями

Прошу включить меня, ___________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

___________ года рождения, место рождения _______________________

_________________________________________________________________

(страна, республика, край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:_______________, серия ________

                                  (вид документа)

номер ______, выдан _____________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего документ)

__ _________ _____ г., зарегистрирован (а) по адресу:____________

_________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

и членов моей семьи, имеющих право на получение  меры  социальной

поддержки в форме предоставления выплаты на  приобретение  жилого

помещения (далее выплата) совместно со мной (указываются сведения

о членах семьи):

1) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия______N _______________,

выданный (ое) ________________________________ __ ______ _____г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

2) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия______N _______________,

выданный (ое) ________________________________ __ ______ _____г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

3) _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия______N _______________,

выданный (ое) ________________________________ __ ______ _____г.,

зарегистрирован (а) по адресу:___________________________________

________________________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

в список семей и граждан,  жилые  помещения  которых   утрачены в

результате  чрезвычайных  ситуаций  природного   и   техногенного

характера, а также в результате террористических  актов  и  (или)

при пресечении террористических актов правомерными действиями, на

получение выплаты на приобретение жилого помещения

по ______________________________________________(далее - список).

 (наименование муниципального образования области)

Акт  обследования жилого помещения________________________________

от ______________N _______________.

Совершеннолетние члены семьи с заявлением  согласны  (заполняется

членами семьи):

1) ________________________________________________ ____________;

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  (подпись)

2) ________________________________________________ ____________;

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  (подпись)

3) ________________________________________________ ____________;

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  (подпись)

Уведомление   о   предоставлении   выплаты   обязуюсь    получить

непосредственно/   прошу   направить   регистрируемым    почтовым

отправлением (указать способ получения) по адресу:

_________________________________________________________________

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем  согласие  на

обработку в соответствии со  статьей  9  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,

а  также  без   использования  средств   автоматизации  обработку

представленных  нами   персональных   данных,   необходимых   для

предоставления   выплаты,   органами    местного   самоуправления

муниципальных   образований   Республики  Крым,  государственными

органами  Республики   Крым и  иными  организациями, участвующими

в предоставлении выплаты.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков  хранения

соответствующей информации или документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации.

Контактная информация:

Адрес:___________________________________________________________

Абонентский номер телефонной связи:______________________________

Приложение:

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с Положением о

порядке и условиях предоставления выплат гражданам,  указанным  в

подпунктах  "а" - "в"  пункта  6  Правил    предоставления иных

межбюджетных  трансфертов  из  федерального  бюджета,  источником

финансового обеспечения которых являются  бюджетные  ассигнования

резервного фонда  Правительства  Российской  Федерации,  бюджетам

субъектов Российской Федерации в целях софинансирования расходных

обязательств  субъектов  Российской  Федерации,   возникающих при

выполнении полномочий органов  государственной  власти  субъектов

Российской Федерации по финансовому  обеспечению  реализации  мер

социальной поддержки граждан, жилые помещения которых утрачены  и

(или) повреждены в результате чрезвычайных ситуаций природного  и

техногенного характера, а  также  в  результате  террористических

актов и (или) при пресечении террористических актов  правомерными

действиями, утвержденных постановлением Правительства  Российской

Федерации от 16 октября 2019 года N 1327 "Об  утверждении  Правил

предоставления  иных  межбюджетных  трансфертов  из  федерального

бюджета,  источником  финансового  обеспечения  которых  являются

бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства  Российской

Федерации,  бюджетам  субъектов  Российской  Федерации  в   целях

софинансирования  расходных  обязательств  субъектов   Российской

Федерации,  возникающих   при   выполнении   полномочий   органов

государственной  власти   субъектов   Российской     Федерации по

финансовому  обеспечению  реализации  мер  социальной   поддержки

граждан, жилые помещения которых утрачены и  (или)   повреждены в

результате  чрезвычайных  ситуаций  природного   и   техногенного

характера, а также в результате террористических  актов  и  (или)

при пресечении террористических актов  правомерными  действиями",

утратившим жилые помещения, на приобретение или строительство ими

жилых помещений и условиями получения меры социальной поддержки в

виде выплаты денежных средств на приобретение жилого помещения  и

обязуемся их выполнять:

1) ________________________________________________ ____________;

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  (подпись)

2) ________________________________________________ ____________;

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  (подпись)

3) ________________________________________________ ____________.

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  (подпись)