Приложение 4. Заявление о перечислении выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 15 декабря 2021 г. - Постановление Совета министров Республики Крым от 15 декабря 2021 г. N 790

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Порядку и условиям предоставления выплат
гражданам, указанным в подпункте "г" пункта 6
Правил предоставления иных межбюджетных
трансфертов из федерального бюджета, источником
финансового обеспечения которых являются
бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства
Российской Федерации, бюджетам субъектов
Российской Федерации в целях софинансирования
расходных обязательств субъектов Российской
Федерации, возникающих при выполнении полномочий
органов государственной власти субъектов Российской
Федерации по финансовому обеспечению реализации
мер социальной поддержки граждан, жилые помещения
которых утрачены и (или) повреждены в результате
чрезвычайных ситуаций природного и техногенного
характера, а также в результате террористических актов
и (или) при пресечении террористических актов
правомерными действиями, утвержденных
постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 октября 2019 года N 1327, на
осуществление капитального ремонта поврежденных
жилых помещений, находящихся в собственности этих
граждан (в редакции постановления Совета
министров Республики Крым
от "15" декабря 2021 года N 790)
(с изменениями от 15 декабря 2021 г.)

                                   В________________________________

                                     (наименование органа труда и

                                      социальной защиты населения)

                                    ________________________________

                                    _______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии))

                                   дата рождения___________________,

                                   проживающего(ей) по адресу:______

                                   ________________________________,

                                   абонентский номер телефонной связи

                                   ________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   _________________________________

                                   серия________________ N__________

                                   выдан____________________________

                                           (орган и дата выдачи)

                                   _________________________________

                         Заявление

Прошу перечислить выплату на осуществление капитального ремонта

поврежденных жилых помещений, находящихся в собственности, на мой

банковский счет_____________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (реквизиты банковского счета)

Я ознакомлен(а) с условием перечисления предоставленной выплаты,

обязуюсь осуществить капитальный ремонт поврежденного жилого

помещения в срок до "___"____________ 20___ года и в течение 15

календарных дней после окончания капитального ремонта направить

уведомление о завершении капитального ремонта в адрес межведомственной

комиссии, принявшей решение о признании поврежденного жилого помещения

подлежащим капитальному ремонту.

В случае невыполнения вышеуказанных обязательств в срок выплата

подлежит возврату в установленном законодательством порядке.

____ ______________20___ г. __________ _____________________________

        (дата)               (подпись)    (расшифровка подписи)