Приложение. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - индивидуальный предприниматель
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес <1>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица
	Место нахождения
	ОГРН
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
2.	Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги:
	Принятие решения о предоставлении государственного имущества в аренду (безвозмездное пользование) из перечня государственного имущества Тюменской области, предоставляемого субъектам малого и среднего предпринимательства и организациям, образующим инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства, без проведения торгов в порядке предоставления государственной преференции
	Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов):
		при личном обращении в Департамент
		посредством почтовой связи на бумажном носителе
3.	Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи)
	Дата подачи (отправки) заявления
4.	Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги:
		Лично в форме документа на бумажном носителе -
		По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
5.	Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращение предоставления государственной услуги:
		посредством направления СМС-сообщения на номер телефона
		посредством направления уведомления на электронный адрес:
6.	Примечание <2>:
7	Подпись заявителя (представителя заявителя)					Дата
	__________________/ (Подпись)		_____________________________ (Инициалы, фамилия)			"___"_______ _____ г.

-----------------------------

     <1> <2> Указывается по желанию заявителя.