Приложение. Инструкция по выявлению туберкулеза среди населения в республике Саха (Якутия)

Приложение
к приказу от 24 декабря 2018 г.
Управления Роспотребнадзора
по Республике Саха (Якутия) N 480-Д
Министерства здравоохранения
Республики Саха (Якутия) N 01-07/1660

Инструкция
по выявлению туберкулеза среди населения в республике Саха (Якутия)

Список сокращений

ВИЧ - вирус иммунодефицита

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДСТ - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении Диаскинтест

КТ - компьютерная томография

КУМ - кислотоустойчивые микобактерии

МБТ - микобактерии туберкулеза

МЗ - министерство здравоохранения

МО - медицинская организация

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПЦ - научно-практический центр

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОГК - органы грудной клетки

ПАО - патологоанатомическое отделение

ППД-Л - готовая форма очищенного туберкулина в стандартном разведении (PPD - первые три буквы слов "очищенный белковый дериват" по-английски, Л - туберкулин Линниковой)

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПТД - противотуберкулезный диспансер

РНК - рибонуклеиновая кислота

РПТД - республиканский противотуберкулезный диспансер

PC (Я) - Республика Саха (Якутия)

РФ - Российская Федерация

СМЭ - судебно-медицинская экспертиза

СП - санитарные правила

ТЕ - туберкулиновые единицы

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЛГ - флюорография

ЦРБ - центральная районная больница

Введение

Настоящая Инструкция по выявлению туберкулеза среди населения в Республике Саха (Якутия) разработана в соответствии с Федеральными законами: от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 18.06.2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", от 03.08.2018 г. N 314-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", утвержденных Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22.10.2013 г. N 60, и с целью реализации глобальной стратегии Всемирной Организации Здравоохранения по ликвидации туберкулеза к 2035 году.

1. Общие положения

1.1. Соблюдение законов и санитарных правил Российской Федерации по профилактике туберкулеза является обязательным для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

1.2. Организационно-методическое руководство по планированию и проведению мероприятий по выявлению туберкулеза осуществляют медицинские противотуберкулезные организации.

1.3. Утверждение региональных планов и контроль их выполнения на территории осуществляется Управлением Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия), Министерством здравоохранения по Республике Саха (Якутия) совместно с противотуберкулезной службой Республики Саха (Якутия).

1.4. Проведение профилактических медицинских осмотров населения с целью выявления туберкулеза обеспечивается медицинскими организациями, обслуживающими прикрепленное население.

1.5. Выявление больных туберкулезом осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций, в т. ч. негосударственных медицинских организаций.

1.6. Профилактические медицинские осмотры населения проводят в массовом, групповом (по эпидемическим показаниям) и индивидуальном (внеочередном) порядке в медицинских организациях по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации.

1.7. Скрининговые исследования на туберкулез:

- флюорографическое (далее - ФЛГ) обследование населения 15 лет и старше не менее 1 раз в год (при региональном показателе заболеваемости туберкулезом 40,0 и более на 100 тыс. нас.);

- проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л (туберкулинодиагностика) один раз в год всем детям с 12 месяцев до 7 лет включительно;

- проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении - Диаскинтест (далее - ДСТ) один раз в год всем детям с 8 до 17 лет включительно;

- нетранспортабельные и маломобильные граждане: 3-х кратное исследование мокроты на КУМ - 2 раза в год.

1.8. Контроль за индивидуальным учетом профилактических медицинских осмотров населения в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и выполнением плана профилактических медицинских осмотров населения на туберкулез осуществляется медицинской противотуберкулезной организацией.

1.9. Ответственность за организацию прохождения профилактических медицинских осмотров на туберкулез возлагается на руководство организации по месту работы, учебы лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру на туберкулез.

1.10. Ответственность за организацию прохождения профилактических медицинских осмотров на туберкулез неорганизованного населения возлагается на Администрацию муниципального образования.

1.11. Контроль выполнения настоящей инструкции осуществляют Управление Роспротребназдора по Республике Саха (Якутия) и Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия).

2. Организация выявления туберкулеза у взрослого населения

2.1. Выявление туберкулеза у взрослого населения методами профилактических осмотров

В целях выявления туберкулеза у взрослого населения профилактическим медицинским осмотрам подлежат граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства (далее - население).

Профилактические осмотры взрослого населения представляют собой медицинские вмешательства, направленные на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза. Методы и кратность профилактических осмотров в различных группах населения представлены на рис. 2.1.1.

Рис. 2.1.1. Профилактические осмотры взрослого населения

Группы населения, которым проводится профилактический осмотр на туберкулез во внеочередном порядке:

- лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к аллергенам туберкулезным ("виражных" детей), если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, приезжающие из других территорий Российской Федерации для поступления на работу, на постоянное или временное проживание, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года;

- беременные женщины, при постановке на учет в женской консультации, должны быть направлены на исследование мокроты на КУМ, ДСТ и OAK, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более года;

- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными, если с момента предыдущего флюорографического обследования прошло 6 месяцев и более к моменту родов;

- граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые, если с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев, а также ВИЧ-инфицированные в стадии вторичных проявлений (4А - 4В) или ВИЧ-инфицированные с низким уровнем CD4 + лимфоцитов (менее 350 кл/мкл);

- абитуриенты при поступлении на обучение, в случае если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более 6 месяцев;

- студенты при заселении в общежитие, в случае если с даты последнего профилактического обследования на туберкулез прошло более 6 месяцев;

- лица без определенного места жительства - при любом обращении в учреждения социальной защиты или здравоохранения, если отсутствуют сведения о прохождении профилактического обследования на туберкулез или с момента последнего обследования прошло более 6 месяцев;

- лица, употребляющие психоактивные вещества и препараты, не входящие в группу профилактического наркологического учета, - при выявлении сотрудниками органов внутренних дел, при отсутствии сведений о профилактических осмотрах на туберкулез за последний год;

- иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на временное проживание на территории Российской Федерации, вида на жительство, гражданства или разрешения на работу в Российской Федерации.

Формирование годового плана профилактических осмотров населения на туберкулез

Руководитель медицинской организации приказом назначает уполномоченное должностное лицо по организации проведения профилактических осмотров (далее - уполномоченное лицо).

Медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, составляет поименный список, где в отношении каждого гражданина указывает: Ф.И.О., возраст, метод обследования, планируемые дату и место проведения профилактического смотра (рис. 2.1.2.).

Рис. 2.1.2. Алгоритм формирования календарного плана профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез в МО

В случае изменения численности граждан, подлежащих профилактическим осмотрам, медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, представляет до 20 числа текущего месяца уточненный поименный список граждан Уполномоченному лицу.

Календарный план подписывается руководителем МО или уполномоченным лицом, согласовывается с администрацией муниципального образования не позднее, чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении профилактических осмотров, в том числе ответственных за проведение профилактических осмотров.

Рис. 2.1.3. Алгоритм формирования годового плана профилактических осмотров на туберкулез населения PC (Я)

В срок до 10 января отчетного года Годовой план МО профилактических осмотров на туберкулез направляется в РПТД ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия".

На основании данных ГБУ PC (Я) ЦРБ и МО г. Якутска ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия" формирует сводный годовой план проведения профилактических обследований по Республике Саха (Якутия) в разрезе муниципальных образований (рис. 2.1.3.).

Руководителями медицинских организаций ежемесячно организуется анализ работы функциональных подразделений медицинской организации в части выявления туберкулеза в различных возрастных и социально-профессиональных группах, а также проводимой профилактической работы в данных подразделениях.

Организация учета ФЛГ - осмотров населения на туберкулез

С целью планирования и учета флюорографических осмотров, выявления лиц, относящихся к группам риска, и лиц, не обследованных в течение 2 и более лет, необходимо ведение флюорокартотеки с помощью формы "Карта профилактических флюорографических обследований" (далее - Карта) (рис. 2.1.4).

     _______________________

     наименование учреждения

                                 Карта

профилактических флюорографических обследований заведена ________________

                                                        число, месяц, год

Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) _____ лет.

Фамилия, имя, отчество ____________ Пол: М - 1; Ж - 2

Дата рождения _____________________ Профессия ___________________________

Адрес (домашний) ________________________________________________________

___________________________________ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ (подчеркнуть):

Место работы ______________________ Декретированная группа

___________________________________ Организованное население:

___________________________________ работающие

___________________________________ в т. ч. работники частных организаций

Место учебы _______________________ учащиеся

___________________________________ Неорганизованное население:

___________________________________ БОМР, БОМЖ,

Группа риска: медицинская _________ социальная __________________________

Дата флюорографии	Номер флюорограммы	Результаты оценки флюорограммы								Заключение по флюорограмме
		I чтение				II чтение (только пленочные ФЛГ)
		вид патологии	локализация	подпись врача	контр, дообследования	вид патологии	локализация	подпись врача	контр, дообследования
1	2	3.1	3.2	3.3	3.4	4.1	4.2	4.3	4.4	5

Оборотная сторона

1	2	3.1	3.2	3.3	3.4	4.1	4.2	4.3	4.4	5

Дата рентгенологического дообследования	Метод рентгенологического дообследования	Рентгенологический диагноз	Заключительный клинико-рентгенологический диагноз

Рис. 2.1.4. Форма "Карта профилактических флюорографических обследований"

Карта ведется всеми медицинскими организациями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом.

Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом.

Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии.

Для повышения качества профилактических флюороосмотров, необходимо соблюдение технологии двойного независимого чтения флюорографических снимков (при пленочной ФЛГ). При этом одна флюорограмма должна читаться дважды разными рентгенологами, либо одним рентгенологом повторно через день после первого чтения.

Информация обо всех лицах с выявленной патологией должна ежедневно передаваться из флюорокабинета участковым терапевтам. Сверка данных, поиск и обеспечение дообследования пациентов с выявленной патологией - ответственность участковой службы. Регистрация этой работы проводится в журнале "Регистр флюороположительных лиц" (табл. 2.1.1).

Организация мероприятий по информированию граждан о профилактическом осмотре на туберкулез

Уполномоченное лицо организует проведение мероприятий по информированию граждан по вопросам профилактических осмотров туберкулеза (в том числе в трудовых и учебных коллективах).

Медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра:

а) осуществляет информирование граждан, находящихся на медицинском обслуживании в МО, о необходимости прохождения профилактического осмотра (в том числе о дате, времени и месте его проведения), о его целях и задачах;

б) проводит разъяснительную работу и мотивирование граждан к прохождению профилактического осмотра.

Организация дообследования флюороположительных лиц

По завершении профилактического осмотра в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на отдельную страницу вносятся:

а) объективные данные по результатам проведенных исследований;

б) сведения о наличии контактов с больным туберкулезом, результаты осмотров врачами-специалистами (в случае выявления патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза);

в) заключение об отсутствии (выявлении) патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза.

Мероприятия по дообследованию флюороположительных лиц возлагается на МО, в которой он выявлен.

Уполномоченное лицо передает информацию о флюороположительных лицах в противотуберкулезный диспансер, отделение, кабинет (далее - ПТД) по месту жительства пациента в течение 3-х дней.

Рис. 2.1.5. Алгоритм организации дообследования флюороположительных лиц

В каждой МО ведется электронный регистр флюороположительных лиц (далее - регистр) врачом-рентгенологом флюорографического кабинета и уполномоченным лицом по прилагаемой форме (табл. 2.1.1.). Дубликат регистра ведется в ПТД врачом фтизиатром, курирующим данную медицинскую организацию.

Таблица 2.1.1.

Регистр флюороположительных лиц ФЛГ-кабинета ________________________

                                              медицинская организация

N	Ф И О	Домашний адрес, N мобильного и/или домашнего стационарного телефона	Место работы	Дата и N ФЛГ	Заключение рентгенолога	Куда направлен, дата	Окончательный диагноз

Врач-рентгенолог флюорографического кабинета медицинской организации ежедневно вносит в регистр данные на флюороположительных пациентов.

Уполномоченное лицо вносит в регистр результаты дообследования флюороположительных лиц и ежемесячно передает в ПТД всю информацию по регистру, в том числе результаты дообследования и окончательные диагнозы.

Врач фтизиатр ПТД проводит ежемесячный контроль своевременности и охвата дообследованием флюороположительных лиц и составляет ежемесячный сводный отчет по числу недообследованных лиц руководителю (главному врачу) медицинской организации.

2.2. Выявление туберкулеза среди групп риска по заболеванию туберкулезом

Профилактические осмотры в группах риска по заболеванию туберкулезом осуществляют врачи-терапевты, врачи общей практики и врачи других специальностей: врачи Центра СПИД, наркологи, психиатры, эндокринологи, урологи, онкологи, ревматологи и др., которые ежегодно составляют план профилактического обследования групп риска на туберкулез.

Уполномоченное лицо составляет и утверждает сводный годовой план профилактического обследования групп риска на туберкулез по МО и направляет в организационно-методический отдел ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия" в срок до 10 января отчетного года (табл. 2.2.1).

Таблица 2.2.1.

Сводный годовой план
профилактических осмотров на туберкулез среди групп риска

Группы риска по заболеванию туберкулезом	Состоит на учете на начало отчетного года (абс.)	План
Всего
1. Дети (всего)
1.1. Медицинские группы риска
1.1.1. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, не вакцинированные против туберкулеза*
1.1.2. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания*
1.1.3. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные хроническими неспецифическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта*
1.1.4. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные хроническими неспецифическими заболеваниями мочеполовой системы*
1.1.5. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные сахарным диабетом*
1.1.6. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию, генноинженерные иммунобиологические препараты*
1.1.7. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, состоящие на учете у нарколога*
1.1.8. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, состоящие на учете у психиатра*
Итого
1.2. Социальные группы риска
1.2.1. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно из числа мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев*
1.2.2. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, проживающие в организациях социального обслуживания*
Итого
2. Взрослые (всего)
2.1. Медицинские группы риска
2.1.1. Лица с ВИЧ-инфекцией*
2.1.2. Лица, снятые с диспансерного наблюдения в ПТД в связи с выздоровлением от туберкулеза, - в течение первых 3 лет после снятия с диспансерного наблюдения*
2.1.3. Лица, состоящие на диспансерном наблюдении (в том числе профилактическом наблюдении) в наркологических специализированных медицинских организациях*
2.1.4. Лица, состоящие на диспансерном наблюдении (в том числе профилактическом наблюдении) в психиатрических специализированных медицинских организациях*
2.1.5. Лица, находящиеся в нетранспортабельном состоянии или в престарелом возрасте*
2.1.6. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания
2.1.7. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта
2.1.8. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями, мочеполовой системы
2.1.9. Больные сахарным диабетом
2.1.10. Получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию, генно-инженерные иммунобиологические препараты.
Итого
2.2. Социальные группы риска
2.2.1. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и мест отбывания наказания в виде лишения свободы - в течение первых 2 лет после освобождения*
2.2.2. Лица без определенного места жительства
2.2.3. Иностранные граждане и лица без гражданства, в т.ч. осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации, беженцы, вынужденные переселенцы
2.2.4. Лица, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания
Итого

------------------------------

* проходят профилактический осмотр на туберкулез 2 раза в год.

Руководитель МО назначает ответственное должностное лицо для контроля за организацией планового обследования групп риска по туберкулезу и предоставление отчетности по профилактическим осмотрам среди групп риска по заболеванию туберкулезом.

Профилактические осмотры групп риска по заболеванию туберкулезом представляют собой медицинские вмешательства, направленные на выявление патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, с применением следующих методов обследования:

а) флюорография легких или рентгенография органов грудной клетки (легких);

б) диагностическая проба с ДСТ;

в) исследование мокроты на кислотоустойчивой микобактерии методом микроскопии трехкратно.

Интерпретация результатов пробы с ДСТ

Реакция на пробу с ДСТ может быть:

- отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или "синяка" до 1 -3 мм в диаметре;

- сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Положительная реакция может быть гиперергической при размере папулы 15 мм и более, при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоите и лимфадените независимо от размера папулы.

Методы и кратность профилактических осмотров групп риска на туберкулез

Сроки и методы проведения профилактических осмотров среди групп риска по заболеванию туберкулезом приведены в таблице 2.2.2.

Таблица 2.2.2.

Сроки
методы проведения профилактических осмотров в целях выявления туберкулеза среди групп риска по заболеванию туберкулезом

Группы риска по заболеванию туберкулезом	Сроки проведения профилактического
	1 раз в год	2 раза в год	Методы исследования
Медицинские группы риска по заболеванию туберкулезом
Лица с ВИЧ-инфекцией		+	ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Лица, снятые с диспансерного наблюдения в специализированных противотуберкулезных медицинских организациях в связи с выздоровлением от туберкулеза, - в течение первых 3 лет после снятия с диспансерного наблюдения		+	ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Лица, состоящие на диспансерном наблюдении (в том числе профилактическом наблюдении) в наркологических и психиатрических специализированных медицинских организациях		+	ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Лица, находящиеся в нетранспортабельном состоянии или в престарелом возрасте		+	Анализ мокроты на КУМ 3-хкратно
Взрослые, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания	+		ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ, анализ мокроты на КУМ 3-хкратно
Взрослые, больные хроническими неспецифическими заболеваниями, желудочно-кишечного тракта	+		ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Взрослые, больные хроническими неспецифическими заболеваниями мочеполовой системы	+		ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ, посев мочи на МБТ
Взрослые, больные сахарным диабетом	+		ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Взрослые, получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию, генно-инженерные иммунобиологические препараты	+		ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Социальные группы риска по заболеванию туберкулезом
Лица, освобожденные из следственных изоляторов и мест отбывания наказания в виде лишения свободы - в течение первых 2 лет после освобождения		+	ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Лица без определенного места жительства	+		ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Иностранные граждане и лица без гражданства, в т. ч. осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации, беженцы, вынужденные переселенцы	+		ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ
Лица, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания	+		ФЛГ (R-графия ОГК), ДСТ

Врач-терапевт, врач общей практики и врачи других специальностей формируют списки медицинских и социальных групп риска по туберкулезу и ведут журналы профилактического осмотра групп риска по туберкулезу на электронном или бумажном носителе (табл. 2.2.3, 2.2.4).

Таблица 2.2.3.

Журнал
профилактического осмотра медицинских групп риска по

N	Ф.И.О	Дата, год рождения	Диагноз	Профилактическое обследование				Заключение (данных за туберкулез нет/ направление к фтизиатру, дата)
				ФЛГ-осмотры		Анализ на КУМ 3-х кратно (посев на МБТ)	ДСТ
				дата, результат		Дата, результат	Дата, результат
Пример: 2.1.7. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Таблица 2.2.4.

Журнал
профилактического осмотра социальных групп риска по туберкулезу

N	Ф.И.О	Дата, год рождения	Профилактическое обследование			Заключение (данных за туберкулез нет/ направление к фтизиатру, дата)
			ФЛГ-осмотры	Анализ на КУМ 3-х кратно (посев на МБТ)	ДСТ
			дата, результат	Дата, результат	Дата, результат
Пример: 2.2.2. Лица без определенного места жительства

При ведении журналов табл. 2.2.3 и 2.2.4 необходимо дифференцировать разделы в соответствии с годовым планом профилактических осмотров на туберкулез среди групп риска (таблица 2.2.1).

В случае выявления у пациента из группы риска положительного результата ДСТ и отсутствия патологических изменений при рентгено-флюорографическом исследовании он направляется к врачу-фтизиатру для решения вопроса о назначении профилактического лечения.

В случае выявления у пациента из группы риска гиперергической реакции на ДСТ проводится КТ ОГК

При выявлении у пациента из группы риска признаков, подозрительных на туберкулез органов дыхания, проводится внеочередное обследование, включающее следующие клинические исследования:

- КТ легких и средостения (при наличии в медицинской организации компьютерного томографа);

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях и линейные томограммы (при отсутствии в медицинской организации компьютерного томографа);

- общий анализ крови;

- ДСТ;

- исследование мокроты на КУМ методом микроскопии трехкратно.

При обнаружении во время обследования у пациента признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, в целях постановки диагноза в течение 3 дней его направляют в ПТД по месту жительства.

Лиц без определенного места жительства при подозрении на заболевание туберкулезом госпитализируют в противотуберкулезный стационар для завершения обследования и лечения.

Контроль проведения своевременного и полного обследования пациента осуществляют направивший специалист и специалист противотуберкулезного диспансера.

Врач фтизиатр противотуберкулезного диспансера (отделения, кабинета) информирует специалиста, направившего больного, о результатах проведенного обследования и окончательном диагнозе в 3-хдневный срок по окончании обследования.

2.3. Выявление туберкулеза при обращении граждан в медицинские организации

Выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью.

При обращении граждан в МО по болезни или с профилактической целью показаниями для неотложного направления на рентгено-флюорографическое обследование является истечение положенного интервала профилактического осмотра (6 месяцев или 1 год согласно приказу МЗ РФ N 124н "Об утверждении порядка и сроков проведения медицинским осмотров граждан в целях выявления туберкулеза").

При обращении граждан в медицинские организации по болезни или с профилактической целью обследованию на туберкулез подлежат:

- лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

- лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;

- лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

- лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

- лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель;

- лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного диагноза, или лица, которым однозначный диагноз установить не удается.

При выявлении патологических изменений органов грудной клетки и других органов внелегочной локализации, подозрительных на туберкулез, при прохождении КТ, врач-рентгенолог информирует уполномоченное лицо медицинского учреждения, к которой прикреплен данный КТ-кабинет, о необходимости дообследования пациента, с указанием Ф И О, года рождения, домашнего адреса пациента с предоставлением электронного носителя (диска) КТ-обследования и протокола исследования.

Рис. 2.3.1. Алгоритм организации дообследования граждан, обратившиеся в МО по поводу заболевания

При обнаружении признаков, указывающих на возможное заболевание туберкулезом, во время обследования пациента, находящегося в стационарном отделении медицинской организации, для уточнения диагноза, после проведения клинического минимума обследований на туберкулез, проводится консультация врача-фтизиатра.

3. Организация выявления туберкулеза у детей и подростков

В целях раннего выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков необходим регулярный скрининг на туберкулез (иммунодиагностика и ФЛГ-обследование) (рис. 3.1.).

                  /-----------------------------------\

                  |Скрининг на туберкулез 1 раз в год |

                  \-----------------------------------/

         /--------------------------+---------------------------\

/-----------------\     /-----------------------\     /-----------------\

|дети в возрасте с|     |дети в возрасте с 8 до |     |   подростки в   |

| 1 года до 7 лет |     |  17 лет включительно  |     |возрасте от 15 до|

|  включительно   |     |                       |     |     17 лет      |

|                 |     |                       |     |  включительно   |

\-----------------/     \-----------------------/     \-----------------/

/-----------------\     /-----------------------\     /-----------------\

| проба Манту с 2 |     |          ДСТ          |     |ФЛГ-исследование |

|       ТЕ        |     |                       |     |                 |

\-----------------/     \-----------------------/     \-----------------/

Рис. 3.1. Ежегодные массовые профилактические осмотры на туберкулез среди детского населения и подростков

Группа повышенного риска заболевания туберкулезом

Иммунодиагностика проводится 2 раза в год детям в возрасте от 0 до 17 лет включительно, имеющим следующие заболевания / состояния:

- не вакцинированные против туберкулеза;

- имеющие хронические неспецифические заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сахарный диабет, состоящие на диспансерном наблюдении в наркологических и психиатрических специализированных медицинских организациях;

- имеющие иммунодефицитные состояния различного генеза (кортикостероидная, лучевая, цитостатическая и иммуносупрессивная терапия, включая генно-инженерные иммунобиологические препараты (более 1 месяца), ВИЧ-инфекция);

- снятые с диспансерного учета в связи с выздоровлением от туберкулеза - в течение первых 3 лет после снятия с диспансерного учета;

- социальные факторы риска (дети из числа мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев, проживающие в организациях социального обслуживания).

К подросткам, подлежащим обследованию на туберкулез 2 раза в год (в первой половине года - ФЛГ-осмотр, во второй - проба с ДСТ) относятся лица, имеющие следующие факторы риска:

- контакт с больными туберкулезом;

- диспансерное наблюдение в наркологических, психиатрических специализированных медицинских организациях;

- сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, мочеполовой системы, ВИЧ-инфекция;

- кортикостероидная, лучевая, цитостатическая и иммуносупрессивная терапия, генно-инженерные иммунобиологические препараты;

- первые 3 года после снятия с диспансерного учета в связи с выздоровлением от туберкулеза;

- социальные факторы: мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, подростки, проживающие в организациях социального обслуживания.

Врач-педиатр, врач общей практики и врачи других специальностей, работающих с детским и подростковым населением формируют списки медицинских и социальных групп риска по туберкулезу и ведут журналы профилактического осмотра групп риска по туберкулезу на электронном или бумажном носителе (табл. 2.2.3, 2.2.4).

При ведении журналов табл. 2.2.3 и 2.2.4 необходимо дифференцировать разделы в соответствии с годовым планом профилактических осмотров на туберкулез среди групп риска (таблица 2.2.1).

3.1. Иммунодиагностика туберкулезной инфекции у детей и подростков

Массовая иммунодиагностика обеспечивает раннее выявление туберкулеза у детей и подростков и позволяет сформировать группы риска, которым необходимо наблюдение у фтизиатра с целью профилактики заболевания. Для массовой иммунодиагностики применяются 2 препарата - туберкулин в стандартном разведении с 2 ТЕ и ДСТ.

Проба Манту с 2 ТЕ рекомендована детям для:

1. отбора лиц на ревакцинацию против туберкулеза в 6 - 7 лет и для первичной вакцинации детей в возрасте 2 месяца и более;

2. выявления туберкулеза у детей до 7 лет включительно;

3. выявления первичного инфицирования МБТ у детей до 7 лет включительно.

Проба с ДСТ рекомендована детям и подросткам для:

1. выявления и диагностики туберкулеза;

2. выявления лиц с высоким риском заболевания туберкулезом;

3. оценки активности туберкулезного процесса;

4. дифференциальной диагностики туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями;

5. дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии;

6. оценки эффективности противотуберкулезного лечения.

Противопоказания к пробе Манту с 2 ТЕ и на пробу с ДСТ:

- острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения;

- соматические и другие заболевания в период обострения;

- распространенные кожные заболевания;

- аллергические состояния;

- эпилепсия.

Не допускается проведение проб Манту с 2 ТЕ и ДСТ на дому и в детских коллективах, где имеется карантин по детским капельным инфекциям. В последнем случае пробы проводятся только после снятия карантина.

Планирование и организация иммунодиагностики туберкулеза среди детского и подросткового населения

План на иммунодиагностику составляется в конце текущего года для осуществления централизованного закупа препаратов на все детское население Республики Саха (Якутия) с учетом розлива препаратов.

Руководитель медицинской организации назначает уполномоченное должностное лицо по организации проведения профилактических осмотров детей и подростков (далее - уполномоченное лицо).

Медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра, после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации, его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, составляет поименный список, где в отношении каждого гражданина указывает: возраст, метод обследования, планируемые дату и место проведения профилактического осмотра (рис. 3.1.1.).

Рис. 3.1.1. Алгоритм формирования календарного плана профилактических осмотров детского населения на туберкулез в медицинских организациях

В случае изменения численности детей и подростков, подлежащих профилактическим осмотрам, медицинский работник, ответственный за проведение профилактического осмотра среди детского населения, представляет до 20 числа текущего месяца уточненный поименный список граждан Уполномоченному лицу.

Календарный план подписывается руководителем медицинской организации или уполномоченным лицом, согласовывается с администрацией муниципального образования не позднее, чем за месяц до начала календарного года и доводится до сведения медицинских работников, участвующих в проведении профилактических осмотров, в том числе ответственных за проведение профилактических осмотров. В срок до 10 января отчетного года Годовой план МО профилактических осмотров на туберкулез направляется в РПТД ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия".

На основании данных ГБУ PC (Я) ЦРБ и МО г. Якутска ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия" формирует сводный годовой план проведения профилактических обследований по Республике Саха (Якутия) в разрезе муниципальных образований (рис. 2.1.3.).

Руководителями медицинских организаций ежемесячно организуется анализ работы функциональных подразделений медицинской организации в части выявления туберкулеза в различных возрастных и социально-профессиональных группах, а также проводимой профилактической работы в данных подразделениях.

Рис. 3.1.2. Алгоритм формирования годового плана профилактических осмотров на туберкулез детского населения PC (Я)

Утвержденный главным врачом ГБУ PC (Я) Центральной районной больницы план предоставляется в Министерство здравоохранения PC (Я), копия - в Управление Роспотребнадзора по PC (Я) и ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия".

Выполнение плана контролируется фтизиопедиатрической службой ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия".

Массовая иммунодиагностика проводится специально обученной медицинской сестрой, имеющей справку-допуск. Обучение методикам проведения проб осуществляет врач-фтизиатр противотуберкулезного диспансера один раз в год.

Для постановки пробы Манту с 2ТЕ и ДСТ необходимо получить письменное согласие родителей и/или других законных представителей ребенка. До постановки проб дети должны быть осмотрены врачом-педиатром или фельдшером детских образовательных учреждений, результаты которого должны быть отражены в амбулаторной карте и должна быть запись о допуске ребенка на пробу.

Массовую иммунодиагностику на туберкулез необходимо планировать до проведения профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунологических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.

Учет и интерпретация результатов иммунодиагностики

Результаты проб учитывают через 72 часа после постановки. Данные о результатах фиксируют в учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у), в истории развития ребенка (форма N 112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают предприятие - изготовитель препарата, номер серии, срок годности, дату проведения пробы, результат пробы - инфильтрат (папула) или гиперемия (при отсутствии инфильтрата) в мм.

Интерпретация результатов пробы Манту с 2 ТЕ

Реакция на пробу Манту с 2ТЕ может быть:

- отрицательной - полное отсутствие инфильтрата и гиперемии, при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);

- сомнительной - при наличии инфильтрата (папулы) 2 - 4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;

- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

Положительная реакция может быть гиперергической при размере папулы 17 мм и более, при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита и лимфаденита независимо от размера папулы.

Интерпретация результатов пробы с ДСТ

Реакция на пробу с ДСТ может быть:

- отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или "синяка" до 1 - 3 мм в диаметре;

- сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

- положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительная реакция может быть гиперергической при размере папулы 15 мм и более, при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоите и лимфадените независимо от размера папулы.

3.2. Флюорографическое исследование подростков

ФЛГ-осмотры относятся к методам массового скрининга на туберкулез и проводятся 1 раз в год детям в возрасте 15-17 лет.

Целью проведения ФЛГ-осмотров являются:

1. выявление туберкулеза органов дыхания;

2. выявление иных патологических процессов в грудной клетке.

ФЛГ-обследование органов грудной клетки в качестве второго скринингового метода у подростков с целью выявления туберкулеза используется при уровне заболевания туберкулезом в Республике Саха (Якутия) 40 и более на 100 тыс. нас.

3.3. Порядок направления детей и подростков к врачу фтизиатру

При выявлении у детей и подростков в результате профилактического осмотра патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза, медицинский работник, проводящий профилактический осмотр, должен в течение 2 календарных дней со дня завершения профилактического осмотра организовать дообследование.

Рис. 3.3.1. Алгоритм организации дообследования детей и подростков с подозрением на туберкулез

Регистрация детей и подростков, которым требуется углубленное обследование осуществляется участковыми врачами, фельдшерами ФАП-ов, врачебных амбулаторий, а также медицинскими работниками детских образовательных учреждений. Контроль и методическое руководство осуществляет участковый фтизиатр.

После обследования в противотуберкулезном диспансере в течение 1 месяца дети, родители которых не предоставили заключение фтизиатра об отсутствии заболевания, не допускаются в организованные детские коллективы.

Формы журналов учета детей, которым требуется дообследование у фтизиатра, по результатам иммунодиагностики и ФЛГ-обследования, представлены в табл. 3.3.1 и 3.3.2. Контроль заполнения журналов, своевременность обследования детей в противотуберкулезном диспансере проводит участковый фтизиатр.

Таблица 3.3.1.

Журнал учета и контроля
за дообследованием детей и подростков с подозрением на туберкулез после массовой иммунодиагностики

N	Ф И О	Дата рождения	Домашний адрес	ДОУ (номер), наименование МО	Дата постановки и результат РМ/ДСТ	Дата направления	Отметка о дате и результатах обследования в ПТД

Таблица 3.3.2

Журнала учета и контроля
за дообследованием подростков с подозрением на туберкулез после проведения ФЛГ-осмотра

N	Ф И О	Дата рождения	Домашний адрес	ДОУ (номер), наименование МО	Дата ФЛГ-осмотра	Дата направления	Отметка о дате и результатах дообследования в ПТД

4. Выявление туберкулеза у вич-инфицированных лиц

Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью.

Все ВИЧ-инфицированные лица должны проходить ФЛГ-обследование 2 раза в год.

Все впервые выявленные ВИЧ-инфицированные лица должны быть обследованы на предмет исключения туберкулёза, которое проводят врачи Центра СПИД, терапевты, врачи общей практики и врачи других специальностей.

Подход к диагностике туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) существенным образом не отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода у ЛЖВ (лица, живущих с ВИЧ) может иметь ограничения по следующим причинам:

- клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулеза, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями, и, следовательно, менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом;

- иммунодиагностические тесты (проба Манту с 2 ТЕ и ДСТ) у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных;

- ВИЧ-инфицированные лица значительно чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь заболевания, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию;

- у ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями, что затрудняет интерпретацию скиалогической картины специалистами лучевой диагностики;

- туберкулез, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4 + лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов;

- большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания легких, в том числе и туберкулеза;

- у ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются хронические или острые легочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных. Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией (взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет исключения латентной туберкулезной инфекции и активного туберкулеза.

Исключение туберкулезного процесса включает в себя:

- флюорография легких или рентгенография органов дыхания 2 раза в год;

- ДСТ;

- исследование мокроты на КУМ методом микроскопии 3-х кратно.

Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками туберкулеза осуществляют врачи Центра СПИД, терапевты, врачи общей практики:

- при проведении планового флюорографического обследования у взрослых;

- при каждом обращении пациента за медицинской помощью по активному скринингу четырех клинических симптомов (приоритетное направление в выявлении туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ): кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела.

Лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо исключения активного туберкулеза:

- общий анализ крови;

- исследование количества СП4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ);

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по показаниям-КТ;

- УЗИ органов брюшной полости;

- консультацию врача-инфекциониста для исключения вторичных заболеваний;

- исследование мокроты на КУМ методом микроскопии 3-х кратно;

- однократное исследование мокроты молекулярно-генетическими методами для детекции ДНК МБТ (для проведения молекулярно-генетического исследования при отсутствии необходимого лабораторного оборудования в учреждении ПМСП необходимо обеспечить транспортировку диагностического материала, согласно утвержденным нормативам, в специализированную лабораторию противотуберкулезной службы).

Таблица 4.1.

Организация
выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц

Контингент	Тактика	Ответственный исполнитель
Лица с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией.	- ФЛГ (R-графия ОГК); - ДСТ; - анализ мокроты на КУМ 3-х кратно; - консультация врача Центра СПИД.	Заместитель главного врача по лечебной работе / врач-инфекционист (терапевт)
ВИЧ-инфицированные лица с подозрением на туберкулезный процесс (кашель, потеря массы тела, увеличение лимфоузлов и т. д.)	- исследование количества С04 + лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ); - рентгенография органов грудной клетки (КТ исследование органов грудной клетки); - УЗИ органов брюшной полости; - ДСТ; - анализ мокроты на КУМ 3-х кратно; - ПЦР исследование биоматериала на МБТ; - консультация врача Центра СПИД; - консультация фтизиатра.	Заместитель главного врача по лечебной работе / врач-инфекционист (терапевт)
Все ВИЧ-инфицированные лица.	- ФЛГ 2 раза в год; - ДСТ 2 раз в год; - по показаниям направление на консультацию к врачу фтизиатру.	Заместитель главного врача по лечебной работе / врач-инфекционист (терапевт)

5. Выявление туберкулеза внелегочной локализации

Выявление туберкулеза внелегочной локализации осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники медицинских организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью.

Обязательному обследованию для выявления внелегочного туберкулеза подлежат пациенты, обратившиеся к специалисту любого профиля с острой или подострой клиникой (с жалобами и симптомами внелегочного туберкулеза), прежде всего из групп риска, при наличии контакта с больным туберкулезом и лица, ранее состоявшие на учете в ПТД (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).

При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится дообследование, включающее следующие методы:

- лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;

- общий анализ крови, мочи;

- ДСТ;

- осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

- исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии (3-хкратно) и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

Специальные методы обследования проводятся в соответствии с локализацией патологического процесса (табл. 5.1).

Таблица 5.1.

Обследование групп риска
по туберкулезу внелегочной локализации

Группы риска	Объем обследования	Тактика ведения и наблюдение врача специалиста
Туберкулез костей и суставов
- длительный артралгический синдромом, не купируемый стандартными схемами лечения; - длительный дорсалгический синдром, не купируемый стандартными схемами лечения; - системные поражения соединительной ткани; - беременные женщины с ранее установленным дегенеративным заболеванием опорно-двигательного аппарата.	- Подробный анамнез. - Рентгенография органов грудной клетки. - Рентгенография пораженного сустава (сегмента) в стандартных укладках. - ДСТ. - КТ сустава (в сравнении со здоровой стороной), позвоночного столба без использования контрастирования. - МРТ применяется при поражении суставов и позвоночного столба для определения глубоких абсцессов, и их затеков, уровня поражения и сдавливания спинного мозга. - Микроскопические, молекулярно-генетические и культуральные исследования биологического материала из пораженной области. - Гистологические и цитологические следования биологического материала.	Осмотр фтизиоостеолога не реже 1 раза в год.
Туберкулез мочеполовой системы
- хроническая длительно протекающая воспалительная патология мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, хроническим циститом, калькулезный пиелонефрит, мочекаменная болезнь); - длительный гематурический синдром и гипертония неясной этиологии; - врожденные аномалии почек и мочевых путей; - хронические рецидивирующие поражения мужских половых органов (эпидидимиты, орхоэпидидимиты, простатиты и пр.); - дизурические расстройства неясной этиологии.	- ФЛГ или обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. - ДСТ. - Обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентгеноскопическое исследование почек и мочевого пузыря (урография). - Ультразвуковое исследование мочеполовой системы. - Микроскопические, молекулярно-генетические и культуральные исследования биологического материала (моча, секрет предстательной железы, семенной жидкости) - КТ почек с контрастированием.	Наблюдение до выздоровления или установления этиологии заболевания. Осмотр фтизиоуролога 1 раз в год.
Туберкулез мужских половых органов
- хронические рецидивирующие поражения мужских половых органов (эпидидимиты, орхоэпидидимиты, простатиты и пр.); - дизурические расстройства неясной этиологии.	- ФЛГ. - ДСТ. - Обзорная рентгенография органов малого таза. - Ультразвуковое исследование органов мошонки. - Микроскопические, молекулярно-генетические и культуральные исследования биологического материала (секрет предстательной железы, семенная жидкость). - Гистологические и цитологические следования биологического материала (операционный материал).	Наблюдение до выздоровления - или установления этиологии заболевания. Осмотр фтизиоуролога 1 раз в год.
Туберкулез женских половых органов
- первичное или вторичное бесплодие; - длительные воспалительные заболеваниями женских половых органов, не поддающиеся неспецифической терапии; - стойкое нарушение менструальной функции; - длительные хронические кровянистые выделения из половых путей.	- ФЛГ. - ДСТ. - Обзорная рентгенография органов малого таза. - Ультразвуковое исследование органов мошонки. - Микроскопические, молекулярно-генетические и культуральные исследования биологического материала (выделения из уретры и влагалища); - Гистологические и цитологические следования биологического материала (операционный материал, пунктат).	Наблюдение до выздоровления или установления этиологии заболевания. Осмотр фтизиогинеколога 1 раз в год.
Туберкулез глаз
- хронические рецидивирующие воспалительные заболевания оболочки глаза (ириты, иридоциклиты, хориоидиты) - заболевания хориоидеи с вовлечением других оболочек: кератоконьюктивиты, склероувеиты, хориоретениты и др.	- ФЛГ. - ДСТ. - Анализ крови на реакцию Вассермана. - Дополнительные обследования по назначению окулиста и фтизиоофтальмолога.	Наблюдение до выздоровления или установления этиологии заболевания. Осмотр фтизиоофтальмолога 1 раз в год.
Туберкулез кожи
- инфекционные и паразитарные заболеваниями кожи (туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические угри, инфекционно-аллергические васкулиты кожи с папулонекротическими или нодозными высыпаниями, хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковые формы саркоидоза кожи, инфильтративные поражения рта и носоглотки, мигрирующие одонтогенные гранулемы лица, флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста).	- ФЛГ. - ДСТ. - Диагностическая биопсия кожи или края язвы для гистологического и бактериологического обследования.	Наблюдение до выздоровления или установления этиологии заболевания. Осмотр дерматовенеролог а 1 раз в год.
Туберкулез периферических лимфатических узлов
- хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в том числе с длительно текущими незаживающими свищами; с увеличением лимфатических узлов неустановленной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций; - с ВИЧ-инфицирование всех стадий.	- ФЛГ. - ДСТ. - анализ крови на реакцию Вассермана. - Диагностическая биопсия (лимфаденэктомия) лимфатического узла для гистологического и бактериологического обследования, молекулярно-генетического исследования, исследование отделяемого из свищей на МБТ.	Наблюдение до выздоровления или установления этиологии заболевания. Стационарное обследование до установления этиологии, а затем - наблюдение специалиста по лимфолюмбальном у туберкулезу 1 раз в год.
Туберкулез органов брюшной полости
- рецидивы неустойчивого стула; - хронические поражениями кишечника (аппендициты, колиты и пр.); - частичная непроходимость кишечника, опухолевидные образования в малом тазу; - атипичные картины острого живота; - асциты и хронические рецидивирующими боли в области живота.	- ФЛГ. - ДСТ. - Обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. - Рентгеноскопическое исследование органов брюшной полости. - КТ органов брюшной полости с использованием контрастирования. - Ректороманоскопия. - ФГДС. - Диагностическая лапароскопия, лапаротомия. - Пункция брюшной полости с исследованием экссудата на цитоз и МБТ. - Гистологическое, цитологическое исследование операционного материала.	Наблюдение до выздоровления или установления этиологии заболевания. Стационарное обследование необходимо при остром животе и непроходимости кишечника. Наблюдение специалиста по лимфолюмбальном у туберкулезу 1 раз в год.
Туберкулезный менингит
- менингеальная симптоматика, с прогрессирующими головными болями.	- ДСТ. - Рентгенография легких и черепа. Обследование глазного дна. - Люмбальная пункция. - МРТ (при отсутствии - КТ).	Срочное стационарное обследование. Наблюдение фтизиатра, невропатолога, инфекциониста.

В амбулаторных картах вышеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям - чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (фтизиоостеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т. д.) и зарегистрированы их результаты.

При отсутствии в МО специалистов по внелегочному туберкулезу пациенты из групп риска наблюдаются у фтизиатра по месту жительства, который направляет документы в ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия" для заочной консультации у специалиста по внелегочному туберкулезу.

При подозрении на туберкулез внелегочной локализации рекомендуется организовать выявление туберкулеза в соответствии с алгоритмом 5.1.

Рис. 5.1. Алгоритм диагностики туберкулеза внелегочной локализации

6. Посмертное выявление туберкулеза у лиц, неизвестных противотуберкулезному диспансеру

У пациента, не состоящего на учете в ПТД по I или II группе диспансерного учета, туберкулез определяется первоначальной причиной смерти (основным диагнозом) только на основании патологоанатомического или судебно-медицинского исследования с гистологическим и бактериологическим/молекулярно-генетическим подтверждением.

Алгоритм проведения дополнительных диагностических исследований в случаях обнаружения признаков туберкулезного поражения при патологоанатомическом и судебно-медицинском исследовании приведен на рис. 6.1.

Рис. 6.1. Алгоритм проведения дополнительных диагностических исследований в случаях обнаружения признаков туберкулезного поражения при патологоанатомическом и судебно-медицинском исследовании

7. Отчетность по плановому профилактическому обследованию населения на туберкулез. Индикативные показатели выявления туберкулеза

Регистрация и учет профилактических осмотров на туберкулез осуществляется на основе полицевого картотечного или электронного учета всего постоянного взрослого населения данной территории с выделением декретированных групп населения, групп риска по туберкулезу и лиц, не проходивших флюорографическое обследование 2 и более года.

Уполномоченное лицо, назначенное руководителем медицинской организации ответственным за проведение плановых профилактических обследований групп риска по туберкулезу, предоставляет квартальные, полугодовые и годовые отчеты по представленным отчетным формам в ПТД и кабинет мониторинга ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия" в срок до 4 числа месяца, следующего за отчетным периодом (табл. 7.1, 7.2, 7.3).

Таблица 7.1.

Отчетная форма
о плановом профилактическом обследовании групп риска по туберкулезу

Группы риска по заболеванию туберкулезом	Состоит на учете	Проведенные методы профилактического осмотра
		ФЛГ		Анализ мокроты на КУМ 3-х кратно		Посев мочи биоматериала) на МБТ		дет
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Всего
1. Дети (всего)
1.1. Медицинские группы риска
1.1.1. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, не вакцинированные против туберкулеза*
1.1.2. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания*
1.1.3. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные хроническими неспецифическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта*
1.1.4. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные хроническими неспецифическими заболеваниями мочеполовой системы*
1.1.5. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, больные сахарным диабетом*
1.1.6. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию, генноинженерные иммунобиологические препараты*
1.1.7. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, состоящие на учете у нарколога*
1.1.8. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, состоящие на учете у психиатра*
Итого
1.2. Социальные группы риска
1.2.1. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно из числа мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев*
1.2.2. Дети в возрасте от 1 до 17 лет включительно, проживающие в организациях социального обслуживания*
Итого
2. Взрослые (всего)
2.1. Медицинские группы риска
2.1.1. Лица с ВИЧ-инфекцией*
2.1.2. Лица, снятые с диспансерного наблюдения в ПТД в связи с выздоровлением от туберкулеза, - в течение первых 3 лет после снятия с диспансерного наблюдения*
2.1.3. Лица, состоящие на диспансерном наблюдении (в том числе профилактическом наблюдении) в наркологических специализированных медицинских организациях*
2.1.4. Лица, состоящие на диспансерном наблюдении (в том числе профилактическом наблюдении) в психиатрических специализированных медицинских организациях*
2.1.5. Лица, находящиеся в нетранспортабельном состоянии или в престарелом возрасте*
2.1.6. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания
2.1.7. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта
2.1.8. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями, мочеполовой системы
2.1.9. Больные сахарным диабетом
2.1.10. Получающие кортикостероидную, лучевую, цитостатическую и иммуносупрессивную терапию, генно-инженерные иммунобиологические препараты.
Итого
2.2. Социальные группы риска
2.2.1. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и мест отбывания наказания в виде лишения свободы - в течение первых 2 лет после освобождения*
2.2.2. Лица без определенного места жительства
2.2.3. Иностранные граждане и лица без гражданства, в т.ч. осуществляющие трудовую деятельность на территории Российской Федерации, беженцы, вынужденные переселенцы
2.2.4. Лица, проживающие в стационарных организациях социального обслуживания
Итого

------------------------------

* проходят профилактический осмотр на туберкулез 2 раза в год.

Таблица 7.2

Отчетная форма
о профилактическом обследовании на туберкулез

N	показатель	За отчетный период (абс. чис.)	За предшествующий год, тот же период (абс. чис.)
1.	Число лиц, осмотренных на туб-з методом ФЛГ в возрасте 18 и старше.
1.1	Из них лица из социальных групп риска
1.1.1	Из них БОМЖ
1.1.2	Из них состоящих на учете нарколога
1.1.3	Из них лиц в течение последнего года освободившихся из УИН
1.1.4	Из них безработных более 6 месяцев
1.1.5	Из них лиц, состоящих на учете у психиатра
2.	Число лиц в возрасте 15 - 17 лет, которым проведена флюорография
3.	Число лиц, которым проведена иммунодиагностика
3.1.	в том числе туберкулинодиагностика (от 0 до 7 лет)
3.2.	в том числе проба с ДСТ (от 8 до 17 лет включительно)

Таблица 7.3

Отчетная форма
об обследовании флюороположительных лиц

МО	Всего ФЛГ (+) (абс.)	ед. изм.	Результат дообследования
			Выявлен туберкулез	Другая патология	Онкологическое заболевание	Без патологии	Продолжают обследование	Недообследованные
		%
		абс.
		%
		абс.

8. Индикативные показатели эффективности проведения профилактических осмотров населения на туберкулез

Уполномоченное лицо проводит ежеквартальные проверки выполнения индикативных показателей работы флюорографического кабинета медицинской организации (табл. 7.4) и индикативные показателей профилактических осмотров на туберкулез у детей и подростков (табл. 7.5) и составляет аналитические отчеты для предоставления Руководителю МО и в организационно-методический отдел ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия". Срок 5 число месяца, следующего за отчетным периодом.

Таблица 7.4

Индикативные показатели
работы флюорографического кабинета медицинской организации

Показатели	Значение
Охват флюорографическим обследованием населения 15 лет и старше	не менее 85%
Доля лиц, не проходивших ФЛГ 2 и более года	не более 5%
Доля лиц с выявленной патологией в легких, не пришедших на дообследование во флюорографический кабинет	менее 1%
Сроки дообследования лиц с выявленной патологией в легких	не более 1 мес.

Таблица 7.5

Индикативные показатели
профилактических осмотров на туберкулез у детей и подростков

Показатели	Значение
Охват иммунодиагностикой детей	не ниже 95,0%
Вираж туберкулиновых проб у детей	не более 1,0%

Врачи фтизиатры, курирующие МО, ежеквартально контролируют выполнение индикативных показателей своевременного выявления туберкулеза и составляют аналитические отчеты для предоставления Руководителю МО и в организационно-методический отдел ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия". Срок - 5 число месяца, следующего за отчетным периодом (табл. 7.6).

Организационно-методический отдел ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия" ежеквартально составляет сводные отчеты по выполнению всех индикативных показателей по туберкулезу и представляет руководителю ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия". Срок - 10 число месяца, следующего за отчетным периодом.

Индикативные показатели
организации своевременного выявления больных туберкулезом

Показатели	Значение
Доля больных туберкулезом, выявленных при профилактических осмотрах	70 - 75%
Охват населения исследованиями на КУМ	не менее 5%
Кратность исследований на КУМ	2,5 раза
Выявляемость туберкулеза исследованием на КУМ	1,0%
Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с положительной микроскопией мокроты, выявленных в медицинских организациях ПМСП	60%
Доля больных, умерших от туберкулеза в 1-й год наблюдения, среди всех впервые взятых на учёт	не более 2%
Доля больных с посмертно установленным диагнозом туберкулеза среди всех впервые взятых на учёт	не более 0,5%

Контактные данные
для консультации и предоставления отчетов в ГБУ PC (Я) НПЦ "Фтизиатрия"

Республиканский противотуберкулезный диспансер	тел. 8 (4112) 44-80-33 e-mail: rptd00@mail.ru
Якутское городское противотуберкулезное диспансерное отделение	тел. 8 (4412) 47-50-81 e-mail: a_lam@mail.ru
Кабинет мониторинга туберкулеза	тел. 8 (4112) 44-80-37 e-mail: rptd00@mail.ru - отчет по взрослому населению dptd-det.00@mail.ru - отчет по детскому населению
Организационно-методический отдел	тел. 8 (4112) 44-87-31 e-mail: omo-flizz-ykt@yandex.ru

9. Перечень действующих документов, регламентирующих выявление туберкулеза

9.1. Регламентирующие документы Федерального уровня

- Федеральный закон от 18.06.2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской федерации".

- Федеральный закон от 03.08.2018 г. N 314-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

- Постановление Правительства РФ от 25.12.2001 г. N 892 "О реализации федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в РФ".

- Приказ МЗиСР РФ от 05.02.2010 г. N 61 "О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом".

- Приказ МЗ РФ от 21.03.2017 г. N 124-н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза".

- Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 "Профилактика туберкулеза", утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22.10.2013 N 60.

- Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 г. N 932-н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом"

- Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 г. N 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания".

9.2. Регламентирующие документы регионального уровня

- Закон PC (Я) от 17.02.1999 г. З N 74-II "О защите населения PC (Я) от туберкулезной инфекции и оказания противотуберкулезной помощи".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер названного Закона следует читать как "З N 73-II"

- Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Саха (Якутия) от 1 февраля 2016 г. N 1 "О первоочередных мерах по предупреждению распространения туберкулеза среди студентов учреждений профессионального образования Республики Саха (Якутия)".

- Постановление Главного санитарного врача по Республике Саха (Якутия) от 24.07.2012 г. N 5 "Об активном выявлении больных туберкулезом среди населения PC (Я)".

- Приказ МСЗ PC (Я) от 11.06.2010 г. N 01-8/4-614 "О мерах по повышению охвата и качества выявления туберкулеза методом микроскопии в PC (Я)".

- Приказ МЗ PC (Я) от 07.02.2014 г. N 01-07/211 "О предотвращении случаев заболеваемости в очагах туберкулеза в условиях интенсивной миграции населения".

- Приказ МЗ PC (Я) от 15.05.2017 г. N 01-07/812 "О профилактике туберкулеза среди беременных и рожениц".

- Приказ МЗ PC (Я) от 04.04.2018 г. N 01-07/476 "О взаимодействии противотуберкулезной, патологоанатомической и судебно-медицинской служб Республики Саха (Якутия) при установлении первоначальной причины смерти от туберкулеза".

- Приказ МЗ PC (Я) от 09.07.2015 г. N 01-07/1624 "О совершенствовании диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания".