Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу: ____________________________________

паспорт серия _____ N ________, выдан (когда, кем) ____________________

_______________________________________________________________________

в соответствии со ст. 9 Федерального   закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие   на  обработку своих персональных

данных _______________________________________________________________,

            (наименование органа местного самоуправления, адрес)

на совершение действий, предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" со всеми данными,

которые находятся в распоряжении ______________________________________

_______________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

     1. Перечень персональных данных,  на   обработку   которых  дается

согласие:

     - фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие);

     - серия и номер паспорта, дата выдачи и орган, его выдавший;

     - дата рождения;

     - место  работы (службы),   занимаемая   (замещаемая) должность; в

случае отсутствия основного места работы  (службы)   -   род   занятий;

должность на замещение которой претендует гражданин;

     - семейное положение и данные о составе и членах семьи;

     - адрес места регистрации;

     - степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения супруга

(супруги) и несовершеннолетних детей;

     - паспортные данные или данные документа, удостоверяющего личность

супруга (супруги) и несовершеннолетних детей, их серия и номера,   дата

выдачи и орган их выдавший;

     - год рождения супруга (супруги) и несовершеннолетних детей;

     - адрес места регистрации супруга (супруги)  и  несовершеннолетних

детей;

     - основное  место   работы   (службы),   занимаемая   (замещаемая)

должность, в случае отсутствия основного места работы  (службы)  -  род

занятий супруга (супруги) и несовершеннолетних детей;

     - и иные данные, указанные  в  справке   о доходах,  расходах,  об

имуществе и обязательствах  имущественного   характера   своих, супруга

(супруги) и несовершеннолетних детей.

     Согласен(-на) с перечнем действий, на  совершение  которых  дается

согласие:

     1. Разрешаю производить с моими персональными   данными   действия

(операции),  определенные   ст. 3 Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О   персональных данных", а именно: сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение   (в   том   числе  передачу), анализ,   обезличивание,

блокирование,   уничтожение   персональных     данных,   согласен(на) с

проведением проверки  достоверности сведений,   предоставленных мною, в

том числе о принадлежащих мне (супругу   (супруге) и несовершеннолетним

детям доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера.

     2. Обработка  персональных   данных   может   осуществляться как с

использованием средств автоматизации, так и без их  использования   (на

бумажных носителях).

     3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

     Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку)   моих   персональными

данных   между   Управлением   Государственной   службы   Правительства

Челябинской области, Губернатором Челябинской области и третьими лицами

в соответствии с действующим законодательством, в целях соблюдения моих

законных прав и интересов.

     4. Сроки обработки и хранения персональных данных:

     Согласие на обработку данных   (полностью или частично) может быть

отозвано субъектом персональных данных на  основании   его  письменного

заявления.

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие на обработку персональных  данных   действует  с  даты

подписания настоящего согласия до конца срока осуществления  полномочий

в данном органе   местного   самоуправления,   либо  до  дня  отзыва  в

письменной форме;

     2) персональные данные, предоставляемые в отношении  третьих  лиц,

будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций,

разрешенных законодательством Российской Федерации.

_________ / ___________________ /             "____" _______________ г.

(подпись)      (расшифровка)                      (дата подписи)