Приложение 5. Заявление на приостановление (прекращение, возобновление) выплаты пенсии за выслугу лет

Приложение 5
к Порядку назначения, перерасчёта и выплаты
пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления
Нефтеюганского района

Председателю комиссии по
назначению пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
муниципальной службы в органах
местного самоуправления
Нефтеюганского района

_______________________________

^{(фамилия, имя, отчество председателя Комиссии)}

______________________________

^{(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)}

_______________________________

^{(место жительства)}

_______________________________

^{(телефон)}

заявление

В соответствии с решением Думы Нефтеюганского района "О Порядке назначения, перерасчёта и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Нефтеюганского района" прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании:

_________________________________________________________________

^{(решения органа о возобновлении службы, прекращении службы, о назначении пенсии за выслугу лет или}

^{ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения}

           ^{или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,}

                             ^{либо установлении ежемесячной доплаты к пенсии)}

К заявлению прилагается:

_________________________________________________________________

^{(копия приказа органа о поступлении на службу, прекращении службы, справка о назначении доплаты к пенсии}

                        ^{или иной материальной помощи, другие документы)}

_________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                     ____________________________

                                                                                       ^{(подпись)}

Заявление зарегистрировано "___" ___________ 200__ г.

_________________________________________________________________

                        ^{(подпись, фамилия и должность представителя Уполномоченного органа}

                                             ^{по обеспечению организации работы Комиссии)}