Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 20.08.2021 N 735

                                              Директору Департамента

                                         имущественно-земельных отношений

                                              города Ростова-на-Дону

                                Заявление

     о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

   ___________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН _______________________________________________________________.

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя): _____________________________________________,

     серия _______, номер ________________, дата выдачи ________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия ____________, номер _______________, дата выдачи ____________,

     выдано ____________________________________________________________,

                         (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                         (полное наименование налогового органа)

     ОГРН ______________________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                                (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                                 (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица) ____________________.

     Место       жительства       заявителя       (для        физического

лица) ______________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи   с

заявителем _____________________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

                                  (ФИО представителя заявителя)

     действующего на основании _________________________________________,

          (доверенности, акта органа опеки и попечительства или др.)

     СНИЛС _____________________________________________________________,

     (законного представителя несовершеннолетнего лица либо  опекуна  или

                                       попечителя)

     Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное пользование.

     1. Основание предоставления земельного участка

     ___________________________________________________________________.

     (указывается  основание  предоставления   земельного     участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2   статьи 39.10

                    Земельного кодекса Российской Федерации)

     2. Сведения о земельном участке:

     2.1. Площадь ________________________________________________ кв. м.

     2.2. Кадастровый номер ____________________________________________.

     2.3. Адрес: _______________________________________________________.

     2.4. Разрешенное использование ____________________________________.

     2.5. Цель использования ___________________________________________.

     2.6.   Ограничения   использования    и    обременения    земельного

участка _________.

     2.7. Право пользования  земельным участком ________________________.

     2.8.  Реквизиты   документа,   удостоверяющего   право   пользования

заявителем земельным  участком _________________________________________.

     2.9.  Реквизиты  решения   об   изъятии   земельного     участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если  земельный участок

предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных

или муниципальных нужд) ________________________________________________.

     2.10. Реквизиты решения об  утверждении  документа  территориального

планирования и  (или)  проекта  планировки  территории  (в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных      этим       документом       и       (или)       этим

проектом) __________________________________________________________.

     2.11.   Реквизиты    решения    о    предварительном    согласовании

предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный

участок образовывался или его границы  уточнялись  на  основании  данного

решения) _______________________________________________________________.

     3.* Сведения  о зданиях,  сооружениях,  расположенных  на  земельном

участке:

     3.1. Перечень зданий, сооружений:

N	Наименование объекта	Собственник	Реквизиты правоподтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на здания, сооружения

     3.2.  На   земельном   участке   отсутствуют   здания,   сооружения,

находящиеся в  собственности  иных лиц ________________________________.

     3.3.  Основания  возникновения  права   собственности   на   здания,

сооружения   у  заявителя (ей) ________________________________________.

     (основания перехода  права  собственности,  реквизиты   документов о

               переходе права собственности на здания, сооружения)

     4. Иные сведения: _________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/  - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/  - в виде бумажного документа при личном  обращении  по  месту  сдачи

документов.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

 Заявитель: _________________________________________________ ___________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))      (подпись)

     "____" _______________20____года.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений на их основе, в целях предоставления муниципальной услуги______.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

------------------------------

^*_{Заполняется при наличии зданий, сооружений на земельном участке.}

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко