Раздел 1. Общие сведения об объекте недвижимости, заявителе (представителе заявителя)

N п/п

Наименование характеристики

Значение (описание) характеристики

1

Основные характеристики объекта недвижимости

1.1

Вид объекта недвижимости (земельный участок, здание, помещение, сооружение, объект незавершенного строительства, машино-место)

1.2

Кадастровый номер

2

Сведения о заявителе

2.1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица; организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц

2.2

Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации

2.3

Телефон для связи (по желанию)

3

Сведения о представителе заявителя

3.1

Фамилия, имя, отчество физического лица (последнее - при наличии); организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц

3.2

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

3.3

Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации

3.4

Телефон для связи (по желанию)

4

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю

__________

(подпись)

________________________

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

________________

(дата)

5

Согласие на обработку персональных данных

_____________________________________________________

(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего обработку персональных данных)

______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

______________________________________________________

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

______________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)

     Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2011, N 31, ст. 4701), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, созданным субъектом Российской Федерации и наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. N 237-ФЗ "О государственной кадастровой оценке" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 27, ст. 4170; 2020, N 31, ст. 5028).

     Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

__________

(подпись)

________________________

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии)

_______________

(дата)