Приложение N 11. Заявление о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 11
к Административному регламенту

                                           Образец заполнения заявки

                                               (для физического лица

                                     В комитет городского развития и

                                                        цифровизации

Заявление
о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Я,

Иванов Иван Иванович

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

00 00

N

000000

код подразделения

000-000

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

01

"

декабря 2018

г.

УМВД России по Калининградской области

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

236000, г. Калининград, ул. А. Невского, 1

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

,

, контактный телефон

8-900-0000-000

,

действующий (ая) по доверенности

от "

"

20

г.

N

,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям:

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени:

,

(полностью фамилия, имя, отчество, последнее указывается при наличии)

проживающего(ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Подрядная организация:

ООО "Проектно-строительная компания"

,

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН

1111111111111

ОГРНИП

ИНН

1111111111,

(указывается юридическим лицом)

(указывается индивидуальным предпринимателем)

местонахождение организации (место регистрации индивидуального предпринимателя), e-mail:

адрес: 236000, г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 10, офис 1, тел.: 00-00-00, psk@mail.ru

Ответственное за производство работ лицо:

главный инженер Петров Павел Иванович, 8-900-0000-000

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон

Прошу продлить срок действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"
от "	15	"	июня		20	21	г.		N	XXXXXX
(реквизиты ранее выданного разрешения)

Основания для продления срока действия разрешения:

	х	восстановление благоустройства по временной схеме до наступления метеоусловий,
		соответствующих технологическим условиям восстановления нарушенного благоустройства
		изменение сроков врезки подземных коммуникаций
		сдача исполнительной съемки в структурное подразделение Администрации для внесения в
		цифровой дежурный план города Калининграда
		изменение сроков производства работ с обоснование по причине:
(указать причину)

Запрашиваемый срок производства работ:	с 01.09.2021	по	01.10.2021
Срок восстановления благоустройства:	с 25.09.2021	по	01.10.2021

Сведения, указанные в заявке, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявке, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"

"

20

г.

"

" ч.

"

"

мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес)
х	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты:
		(указать адрес)

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

дата _______________

Вход. N _______________, дата _______________