Приложение N 8. Заявка о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград" (при проведении аварийного ремонта)

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                           Образец заполнения заявки

                                   при проведении аварийного ремонта

                                              (для физического лица)

                                     В комитет городского развития и

                                                        цифровизации

Заявка
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград" (при проведении аварийного ремонта)

Я,

Иванов Иван Иванович

,

(полностью фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии

00 00

N

000000

код подразделения

000-000

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан

"

01

"

декабря 2018

г.

УМВД России по Калининградской области

(когда выдан)

(кем выдан)

проживающий (ая) по адресу

236000, г. Калининград, ул. А. Невского, 1

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

,

, e-mail:

vanov@mail.ru

, контактный телефон

8-900-0000-000

,

действующий (ая) по доверенности

от "

"

20

г.

N

,

(указываются реквизиты доверенности)

по иным основаниям:

,

(наименование и реквизиты документа)

от имени:

,

(полностью фамилия, имя, отчество, (последнее указывается при наличии) заявителя)

проживающего(ей) по адресу

,

(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Подрядная организация:

ООО "Проектно-строительная компания"

,

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

ОГРН

1111111111111

ОГРНИП

ИНН

1111111111,

(указывается юридическим лицом)

(указывается индивидуальным предпринимателем)

местонахождение организации (место регистрации индивидуального предпринимателя), e-mail:

адрес: 236000, г. Калининград, ул. Дзержинского, д. 10, офис 1, тел.: 00-00-00, psk@mail.ru

Ответственное за производство работ лицо:

главный инженер Петров Павел Иванович, 8-900-0000-000

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон)

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ (ордер на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Адрес места производства работ:			г. Калининград, от ул. А. Невского, 1 до ул. А. Невского, 3
Вид аварийных работ			Ремонт водопровода
Вскрытие (нужное подчеркнуть): проезжей части,				дворового проезда,			тротуара, иное
Вид вскрываемого покрытия (нужное подчеркнуть)					асфальтобетон,	булыжник, плитка, грунт,
зеленая зона,	иное:

В случае вскрытия проезжей части, тротуаров
Согласование с МКУ "ГДСР"	от "	15	"	января		20	21	г.

Сведения, указанные в заявке, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявке, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в приеме заявления получил(а).

"

"

20

г.

"

" ч.

"

"

мин.

Ответ прошу

	направить почтовым отправлением по адресу:
		(указать адрес)
х	выдать при личном обращении
	направить по адресу электронной почты:
		(указать адрес)

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Обязуюсь:

1. Восстановить благоустройство в полном объеме.

2. В  случае обнаружения нарушений требований Правил благоустройства

территории  городского  округа  "Город  Калининград"  устранить их в

установленные сроки.

____________________       _______________________________

(подпись заявителя)              (фамилия, инициалы)

дата _______________

Вход. N _______________, дата _______________