Приложение N 19. Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для рассмотрения заявления о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"

Приложение N 19
к Административному регламенту

Расписка
в приеме от заявителя документов, необходимых для рассмотрения заявления о продлении срока действия разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград"
Вход. N _______ от "__" ______ 20__ г. код услуги - _________

Заявитель: _________________________________________________________

            (наименование юридического лица, полностью фамилия, имя,

                   отчество (последнее указывается при наличии)

              физического лица или индивидуального предпринимателя)

Адрес заявителя: ___________________________________________________

Ф.И.О. представившего документы: ___________________________________

                                 (полностью фамилия, имя, отчество

                                 (последнее указывается при наличии)

Телефон представившего документы: __________________________________

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю		Отметка о наличии
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Заявка о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (ордера на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград" (при проведении аварийного ремонта)
2	Документ, удостоверяющий личность заявителя, - паспорт гражданина Российской Федерации либо иной документ, предусмотренный законодательством Российской Федерации в качестве удостоверяющего личность гражданина
3	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
4	Разрешение на осуществление земляных работ (ордер на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград" (оригинал)
5	Актуализированный график выполнения работ

(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, фамилия, инициалы)
		(дата выдачи расписки (указывается сотрудником, принявшим документы)
		(дата получения результата (указывается сотрудником, принявшим документы)
		(фамилия, инициалы, подпись заявителя)
(должность сотрудника, выдавшего документы)		(подпись, фамилия, инициалы)
(дата выдачи (получения) документов)		(фамилия, инициалы, подпись лица, получившего документы)

В случае неприбытия заявителя в срок, указанный в расписке, разрешение (с изменениями) на осуществление земляных работ (ордер на раскопки) на территории городского округа "Город Калининград" (либо уведомление об отказе) направляется заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по адресу, указанному в заявке о продлении разрешения, на одиннадцатый рабочий день после наступления даты выдачи, указанной в расписке в графе "дата получения результата".